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简介：摘要目的通过规范书写外科护理文件提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在院护理文件的质控检查，查出问题进行分析，针对发生问题的原因采取相应的对策并给予对策实施、效果评价，制定出文书规范书写，定时质控检查，对护理文书正确率质量监控。结果通过规范书写护理文书，有效的提高了护理文书的书写质量，基本达到了书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，有效的提高了护理文书质量。

简介：凡载有中药药物名称、数量、用法等内容和制备任何一种中药药剂的书写文件,都可称为中药处方和药方,在保障人民健康和民族繁衍方面起着不可忽视的作用.中药处方是医师在辨证审因,决定防病治病之后,选择合适的药物可定的剂量,按照配合原则妥善调配,为患者预防及治疗需要书写给药房,以便调剂的书面通知,也是药房配方、药剂指导患者用药、来计算药费金额的重要文件.它具有法律性、科学性、技术性、以及经济上的意义.常用中药有上千种,且名称杂多,绝大部分都是植物药,而植物品种繁多,一物多名,同物同名,同物异名的很多.

简介：年份书写规范：根据GB/T7408—94《数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。示例如下：2001—2004年,而不再表示为2001~2004年,但＂~＂可以用＂至＂取代。注意：除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用波纹线＂~＂表示,如：2~8kg。表格规范：为便于表格的排版和版式的美观,表格中注释用的角码符号一律采用小写英文字母的形式,按a、b、c、d顺序选用。

简介：1．表格的设置应有助于简洁、明了、直观地表达结果。2．标题应简明扼要，突出中心，必要时可说明资料的时间、地点。3．表格设计应简单明了、主谓分明、层次清楚、结构完整。4．被研究事物的主要标志，或者说是分组标志，一般作为主语；而各类统计指标，一般作为谓语。5．阅读表的顺序是左到右，所以主语一般排在表的左侧，谓语一般排在表的右侧。

简介：摘要2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》第十条明确指出患者具有复印住院志、医嘱单、体温单、护理记录等医疗资料的权利。护理记录是患者在医院接受医疗护理过程中的诊疗记录，作为医疗纠纷鉴定的重要文件,在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。

简介：年份书写规范：根据GB/T7408—94《数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。示例如下：2001—2004年,而不再表示为2001~2004年,但“~”可以用“至”取代。注意：除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用波纹线“~”表示,如：2~8kg。

简介：摘要：危重病例病案书写是临床医生工作中非常重要的一环，对于提供优质医疗服务和促进医疗质量改善具有重要意义。然而，现实中存在着危重病例病案书写存在的一系列问题，如记录不完整、规范缺失、信息错误等。本文旨在对危重病例病案书写中存在的问题进行分析和总结，并提出相应的规范化要求，以引导医务人员提高书写质量，确保医疗信息的准确性和连续性。

简介：摘要：医院病案管理是医疗信息管理的重要组成部分，其病案首页书写规范关乎医疗质量和数据统计的准确性。本文通过对病案首页书写规范的现状与问题进行分析，揭示了存在的主要挑战。现状方面，病案首页书写普遍存在字迹不清、信息填写不完整、格式不规范等问题，影响了医疗数据的准确性和医疗质量的评估。问题方面，医院病案管理需要更加严格的规范和培训，以提高医护人员的书写水平，同时推广电子病历系统以减少人为错误。