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简介：摘要目的通过规范书写外科护理文件提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在院护理文件的质控检查，查出问题进行分析，针对发生问题的原因采取相应的对策并给予对策实施、效果评价，制定出文书规范书写，定时质控检查，对护理文书正确率质量监控。结果通过规范书写护理文书，有效的提高了护理文书的书写质量，基本达到了书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，有效的提高了护理文书质量。

简介：凡载有中药药物名称、数量、用法等内容和制备任何一种中药药剂的书写文件,都可称为中药处方和药方,在保障人民健康和民族繁衍方面起着不可忽视的作用.中药处方是医师在辨证审因,决定防病治病之后,选择合适的药物可定的剂量,按照配合原则妥善调配,为患者预防及治疗需要书写给药房,以便调剂的书面通知,也是药房配方、药剂指导患者用药、来计算药费金额的重要文件.它具有法律性、科学性、技术性、以及经济上的意义.常用中药有上千种,且名称杂多,绝大部分都是植物药,而植物品种繁多,一物多名,同物同名,同物异名的很多.

简介：年份书写规范：根据GB/T7408—94《数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。示例如下：2001—2004年,而不再表示为2001~2004年,但＂~＂可以用＂至＂取代。注意：除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用波纹线＂~＂表示,如：2~8kg。表格规范：为便于表格的排版和版式的美观,表格中注释用的角码符号一律采用小写英文字母的形式,按a、b、c、d顺序选用。

简介：摘要2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》第十条明确指出患者具有复印住院志、医嘱单、体温单、护理记录等医疗资料的权利。护理记录是患者在医院接受医疗护理过程中的诊疗记录，作为医疗纠纷鉴定的重要文件,在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。

简介：年份书写规范：根据GB/T7408—94《数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。示例如下：2001—2004年,而不再表示为2001~2004年,但“~”可以用“至”取代。注意：除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用波纹线“~”表示,如：2~8kg。

简介：摘要目的寻找输液卡书写不规范的主要原因，探讨防范措施。方法随机抽查入住神经内科的输液患者100例次。结果输液卡填写不完整47例次，其中眉栏空项11例次，输液滴速与填写滴速不符15例次，输液开始时间不写21例次，输液结束时间不写22例次，换药时间不写26例次。结论应重视对输液卡书写的管理，加强对护理人员的法制教育，认真开展输液全程的健康教育及护士业务素质的培养，以保证输液过程的安全性。

简介：摘要目的了解病历书写与医患沟通关系，发现存在问题,制定相应预防措施,改善医患关系。方法对日常出院病人病案随机抽查,对医患沟通质量情况及时发现,并进行统计分析。结果通过病历质控，提高医患沟通记录内涵，促进医患沟通质量提高，预防或减少纠纷的发生。结论加强病案质量管理,预防医患纠纷,融洽医患关系,有利于提高医疗服务质量。

简介：【摘要】 目的：研究如何规范病历书写提高护理病历质量 。 方法： 选取 10 名护理人员进行研究，同时选取 2018 年 7 月 -2019 年 7 月在我院接受治疗的 50 例患者的病历，均分成两批，各 25 份，由 10 名护理人员对 50 份病历进行书写，规范书写管理前书写 25 份，管理后再书写 25 份，记录管理工作开展前后，病历缺陷情况，重写情况和最终合格情况。 结果： 管理工作开展后，病历缺陷率显著较低，重写率显著降低，最终合格率明显提高，均有显著差异（ P ＜ 0.05 ）。 结论：在护理人员培训过程中，开展规范病历书写管理，可以提高护理病历质量，进而提高临床护理质量。

简介：【摘要】 目的：研究如何规范病历书写提高护理病历质量 。 方法： 选取 10 名护理人员进行研究，同时选取 2018 年 7 月 -2019 年 7 月在我院接受治疗的 50 例患者的病历，均分成两批，各 25 份，由 10 名护理人员对 50 份病历进行书写，规范书写管理前书写 25 份，管理后再书写 25 份，记录管理工作开展前后，病历缺陷情况，重写情况和最终合格情况。 结果： 管理工作开展后，病历缺陷率显著较低，重写率显著降低，最终合格率明显提高，均有显著差异（ P ＜ 0.05 ）。 结论：在护理人员培训过程中，开展规范病历书写管理，可以提高护理病历质量，进而提高临床护理质量。

简介：1．数值范围号的使用应统一，一般使用浪纹连接号“～”。例如：5至10可写成5～10；但5万至10万应写成5万～10万，不能写成5～10万。

简介：摘要本文记载了我院（一所县级民营二级甲等综合医院）近三年以来，五个护理单元的护理文书存在的四大方面约二十个小点的书写缺陷，并针对这些缺陷分析了五大原因，逐步地采取了五大整改措施，从而使我院的护理文书不规范、不准确、不及时、不全面的现象得到了较大的改善。其缺陷的评判标准是国家卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《江西省护理文书书写内容与格式》（2010年版）。