简介：摘要护理记录是具有法定的证据资料，重症监护室的护理记录问题成为引发医疗纠纷的原因之一，为了提高书写质量，降低医疗纠纷发生率，分析护理文件书写中的主要问题，护理文件相关单据问题，护理文件书写不规范可能存在的法律问题以及防范对策。

简介：摘要目的通过了解门诊处方书写情况，进一步规范医生用药和处方书写。方法收集门诊处方，依据处方管理办法进行统计、分析。结果门诊处方合格率为86.75%。结论需定期统计门诊处方，开展对医生《处方管理办法》的学习，使医生用药更加合理，处方书写更加规范。

简介：摘要目前护理文件书写质量存在诸多缺陷。本文对其原因进行了分析，主要是（1）护士素质参差不齐；（2）缺乏专科知识；（3）不熟悉护理程序；（4）法律意识不强（5）护理人力资源不足。针对以上问题，提出管理对策、措施。书写记录是一个长期学习积累的过程，发挥专科护士及质控护士的作用，进行指导、帮助，提高书写质量。提高护士的素质，是保证护理文件书写质量的关键。护士长要加大对护理文件书写的管理力度，通过质控组织的检查，确保质量，让每一份出科的护理文件均达标，保障医疗护理安全，减少医疗纠纷。

简介：摘要2000年7月1日执行的国家《药品经营管理规范》第77条就做出强调药品经营中药饮片斗前应写正名，但对医疗机构和药品零售企业的中药房的中药柜斗前标签规范性管理中，并没有严格的实施细则和书写规范。我国医疗机构的中药房的中药柜斗前标签历来没有统一印制，统一规范，传统的做法都是一味中药，标写一个名称，且大多数是手工写制而成，手工写标签主要缺点字体不规范，字体大小不一致，欠美观。所以，制定规范的中药柜的斗前标签，是建设现代化中药房的重要环节，也是建设正规化，标准化中药房的重要环节。不干胶彩色过塑标签，比起传统手写标签。首先色彩丰富，醒目，美观，规范，避免传统标签手写字体不统一，不醒目的现象，内容更丰富。将这一技术应用于中药柜上，具有直接性，和易辨认性，内容丰富。可以让调配中药处方的药剂师看标签就能知道中药饮片的正名和别名，性味、归经、功能主治、用法用量、有毒无毒，改变了传统手写标签颜色单一，只有药名的情况。标准化的药学内容，更容易让中药调剂人员加深记忆，提高药剂师业务水平。更加方便快捷的提高医院的实习带教工作，并且对临床医师开具的中药饮片处方超量问题，更有据可依，保证临床用药安全，提高工作效率，预防差错事故方面起到积极作用。标签中增设了产地，炮制，两项内容，更能综合反应中药饮片的基本信息，让调剂人员随时随地掌握中药饮片的各种信息。

简介：摘要目的对护理文件书写常见缺陷分析，探讨护理文件书写改进策略。方法回顾性分析统计2014年与2015年归档病历中的护理文件，2014年每月随机抽取归档病历进行质量考核，共抽取5924份作为对照组，2015年用同样的方法抽取6834份作为研究组，比较两组结果。结果2015年护理文件书写质量合格率高于2014年，缺陷率低于2014年(P＜0.01)。结论通过加强护理相关知识培训，强化法律观念，医护紧密配合，精简护理文书格式和严格质量控制，可以提高护理文件书写质量。

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简介：病历是医师通过对病人进行调查研究，将搜集到的资料，加以归纳整理后而成的记录，也是记录问诊得到的病史、体格检查所见、实验室检查及其他各项检查结果以及病情演变诊断过程、治疗反应、预后判断和医师思考过程的诊疗记录。编写系统而完整的病历是临床医师尤其是实习医师必须掌握的一项基本技能。笔者根据历届实习同学反映，在书写病历过程中，主要是主诉、现病史、摘要、诊断几部分书写还不是很符合要求，故在授课过程中重点强调，以下是笔者在教学中的几点体会。

简介：

简介：摘要目的提高内科护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法抽查神经内科2012年1至6月的78例在架病历护理文书，分析其中发现的书写问题并采取有针对性的措施。结果护理文书书写质量出现问题的主要原因是护理人员书写不规范,重视不足,法律意识薄弱。结论我们应增强法律意识，学习书写标准，提高护理文书书写质量，以符合卫生部《病历书写基本规范》的规定。

简介：摘要病案是医疗临床信息的载体，医院信息系统的全面建设对病历书写的质量管理提出了新的课题，为确保计算机书写与打印病历的质量，应建立完善的各项规章制度，加强培训和教育，加大检查监督和处罚力度。

简介：摘要目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题并提出对策，以提高护士的护理文书书写质量，减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2014年1月到2015年12月全院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果首次入院评估单、长期医嘱护理记录、临时医嘱护理记录、危重和抢救护理记录、手术护理记录等均存在未及时记录或记录错误、与医生病程记录不相符、危重病人病情观察动态记录不连贯等问题。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查，规范护理记录书写标准，提高护理记录书写的质量。

简介：摘要目的分析内科病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据卫生部《病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取我科2011-2012年运行病历进行评分和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果480份抽查病历的甲级病历率96.55%,达到要求,运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录(22.96%),缺陷项目主要为缺签名(18.89%)。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。

简介：摘要目的本次实验将对医院电子病案的书写质量进行检查和调研，以提高医院的综合管理为落脚点。方法该探究将通过回顾式的方法对我院2014年1月-2014年12月的26800病案进行研究，并建立四级质量管理制度。结果电子病例的缺失是常见的问题之一，不利于对病案的复查和质量控制。结论电子病案的书写并没有得到医生的重视，因而造成了一些病情、案例难以得到有效地复查，缺乏对患者的责任意识，对医院的综合发展有着不利的影响。

简介：摘要目的通过加强护理文件书写的督查，发现存在的问题，积极查找原因并进行整改，不断提高护理文件的书写质量。方法每周组织护理质控小组检查架上运行病历及出院病人的病历，护士长每天对新病人、手术病人及重危病人的病历进行检查，进行质量评价。结果通过分析查找护理文件书写中存在的问题，结合相关知识的培训，护士认识到了护理文件的重要性，提高了护理文件的书写质量。结论规范了护理文件的书写，认识了护理文件的重要性，加强了护士的责任心，减少了护理文件书写差错的发生。

简介：摘要目的提高临床护理记录的书写规范和书写质量。方法抽取我院共外科护理记录200份，对其存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果通过临床护理记录的书写规范，临床护士提高了自我防范意识。结论加强临床护理记录书写的书写规范你，提高了临床护理记录的书写质量，减少了医疗纠纷的发生。

简介：摘要总结和分析护理记录书写中存在的问题及原因，提出必须加强护理人员法制观念，提高法律意识；增强护士的业务水平和综合素质；加强护患沟通与医护交流；合理配置人力资源；加强护理记录质量控制，以达到护理记录书写质量的提高。

简介：摘要目的探讨护理电子病历常见的缺陷问题原因及相应对策。方法从2013年5月—2014年5月重症监护病房出院或转科的护理电子病历共526份，对照《护理文件书写规范》要求对护理记录单进行审阅、检查。对发现的问题进行分析、整理。结果发现问题护理记录共有110份。占20.9%。结论加强护理病历的内涵质量，杜绝护理缺陷，降低护理纠纷的发生。

简介：摘要目的探讨护理文书书写中存在的缺陷及对策，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法采取每月随机抽查临床13个病区在院病历20份/病区，出院病历10份/病区，统计发现全年护理文书质量缺陷集中项目。结果护理人员文书书写能力及法律意识明显增强，护理文书书写缺陷率明显下降。结论加强培训学习是提高护理文书书写质量的基础和前提；实施护理文书三级质控检查，是降低护理文书书写缺陷的关键；细化和改进护理文书书写标准及考核规范，是提高护理文书书写质量的保证。

简介：摘要目的通过对护理文书书写中存在问题的分析，采取相应措施规范书写。方法随机抽取我院2014年10月至12月的225份护理文书进行汇总分析，发现护理文书中的问题；同时，随机抽取43名护士，对其进行《护理文书书写规范》内容的测试，以最终成绩来考核护士对该知识的熟悉与掌握程度。结果护理文书书写存在诸多问题，其中，文书格式不规范、内容多错别字（实际工作中错别字率较低，不能占主要问题，可与后面的“护理记录缺乏客观性和真实性”对换位置）护理方式与效果表达模糊的问题所占比例较多；同时，在《护理文书书写规范》内容的测试得分中，书写技能为一般水平的人较多，而达到优秀水平的人数较少。结论针对问题，进一步落实规范书写的细则，提升护士的书写能力，提高对护理文书的要求并加强监督，培养护士的责任意识，对规范护理文书书写具有重要作用。

简介：摘要病人的病情在疾病的发生、发展过程中出现多种并发症或/和合并症，该如何正确填写并给予正确的编码？现探讨一种新的诊断书写格式，可明显缩短编码使用的时间，提高编码正确率；又符合当今医学和医疗保险的要求，也符合临床医生的工作思维模式。