1例CKD4期伴高尿酸血症患者降尿酸药物调整的病例分析

1例CKD4期伴高尿酸血症患者降尿酸药物调整的病例分析

陈蓓蕾1逄晓云2

（1上海同济大学附属同济医院药剂科上海200333）（2上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科上海200127）

【摘要】本病例1例CKD4期伴高尿酸血症患者，就其别嘌醇不良反应基因检测提示阳性，调整降尿酸药物进行分析。在临床实践中，针对慢性肾脏病患者的降尿酸治疗能延缓慢性肾脏病进展，需根据患者的具体情况选药，做到用药个体化，以期保证患者用药的安全性和有效性。

【关键词】高尿酸血症；CKD4期；别嘌醇；非布司他；HLA-B*5801

【中图分类号】R259【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0084-01

高尿酸血症（HUA）是代谢性疾病、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。降低血尿酸对肾脏疾病的控制有益，可以延缓CKD进展，预防心血管事件的发生。常见的降尿酸药物有抑制尿酸合成药物和促尿酸排泄药物。本文就1例CKD4期伴高尿酸血症患者使用降尿酸药物的调整进行分析，以期为临床合理用药提供参考。

1.病史摘要

患者，男，30岁，身高187cm，BMI26.73。1年前尿泡沫增多，当地医院查得蛋白（+++），血Scr107μmol/L，予以百令、尿毒清对症治疗。一周前于我院门诊复查肾功能：BUN13.9mmol/L，Scr243.4μmol/L，UA487μmol/L，予以碳酸氢钠片0.6gtid口服碱化尿液，以“CKD3期”收入院。入院D1和D2，2次复查肾功能：Scr253.6μmol/L和280μmol/L，BUN11.1mmol/L和12.7mmol/L，UA524μmol/L和515μmol/L。考虑到患者尿酸一直偏高，D3在进行别嘌醇不良反应基因检测的同时，予以别嘌醇缓释胶囊0.25gqodpo降尿酸。D8复查肾功能：Scr268μmol/L，BUN12.2mmol/L,UA403μmol/L,eGFR26ml/(min·1.73m2)。患者接受别嘌呤醇降尿酸治疗六天后，其基因检测报告显示HLA-B*5801阳性。患者虽未出现超敏反应，但临床药师建议停用别嘌呤醇，改非布司他降尿酸治疗。医生采纳，遂予非布司他40mg隔日口服。调整药物五天后复查肾功能：Scr247μmol/L，BUN12.2mmol/L，UA411μmol/L，eGFR29ml/(min·1.73m2)，UA达正常值范围内，肾功能趋于稳定，肝功能无异常。

2.分析与讨论

该患者从入院前至入院一周期间，曾持续两周血尿酸水平>420μmol/L，根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2017版）》[1]定义：血尿酸水平>420μmol/L则为HUA，其中导致血尿酸升高的原因包括尿酸生成过多和/或排泄减少。患者D3Scr达280μmol/L，eGFR一直处于25ml/(min·1.73m2)，属于CKD4期肾功能重度下降[3]。患者体形肥胖，入院前已开始服用碳酸氢钠片以碱化尿液，并辅助多喝水，故患者用药期间每日尿量在3000ml左右。2013年中国专家共识[2]根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况诊断三种分型：

（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1,尿酸清除率（Cua）<6.2ml/min；

（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1,Cua≥6.2ml/min；

（3）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1,Cua<6.2ml/min。

然而，考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，需通过Cua/Ccr比值对HUA分型进行校正：>10%为尿酸生成过多型，<5%为尿酸排泄不良型，5%～10%为混合型。患者D3尿尿酸3.39mmol/24h，血尿酸515μmol/L，24h尿量是2900ml，估算得其Cua是4.57ml/min，尿酸排泄约0.254mg·kg-1·h-1。又通过Cua/Ccr比值校正，估算得比值18.64%，推测属于尿酸生成过多型。

临床上常见的降尿酸药物有以别嘌呤醇和非布司他为代表的抑制尿酸合成的药物[2]。别嘌呤醇从小剂量起始使用以减少早期治疗的烧灼感同时规避别嘌呤醇的超敏反应，在Ccr<60ml/min应减少别嘌呤醇的用量，当Ccr<15ml/min时禁用。别嘌呤醇的超敏反应同HLA-B*5801具有密切联系，该等位基因在亚裔人群中易出现阳性反应，发生超敏反应的风险较大[3]。2012年美国风湿病学会建议亚裔人群在使用别嘌呤醇之前，应进行HLA-B*5801基因检测，对结果阳性患者禁用以降低风险。D9患者基因报告预示阳性，初次使用，发生中毒性剥脱性皮炎风险较高。患者虽未有不良反应，但为避免后续超敏反应发生，立即停用别嘌呤醇。

根据该患者情况，临床药师建议改用非布司他降尿酸。该药是非嘌呤类黄嘌呤氧化镁选择性抑制剂的新型药物，在安全性和剂量调整方面优于别嘌醇。非布司他在轻中度肾功能不全和轻中度肝损伤的患者中使用时，无需调整剂量[1]。五天后，复查肾功能趋于稳定，UA水平显著下降。但该患者仍需长期服用非布司他降尿酸治疗，同时建议减轻体重至正常BMI范围内，以期有效控制血尿酸水平。

3.总结与建议

本病例为1例CKD伴高尿酸血症患者，就其降尿酸药物的调整进行分析。考虑到该患者肾功能不全和降尿酸药物的禁忌症，最好是等其别嘌醇不良反应基因检测结果出来后，再根据结果是否阳性，决定是否使用别嘌呤醇降尿酸。临床药师建议改用非布司他，医生采纳。五天后，该患者的血尿酸水平得以控制。

在临床实践中，慢性肾脏病患者的降尿酸治疗能延缓慢性肾脏病进展，在选药时需个体化给药，以期保证患者用药的安全性和有效性。

【参考文献】

[1]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].

[2]中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].

[3]2012美国风湿病学会治疗痛风指南.