外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的诊治

外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的诊治

吴军华王献

吴军华王献

（湖北崇阳县人民医院神经外科437500）

【摘要】目的探讨外伤性硬膜下积液(TSE)演变为慢性硬膜下血肿(CSDH)的临床特点、机理以及治疗。方法回顾性分析9例外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿患者的临床资料，并复习相关文献。结果本组46例外伤性硬膜下积液患者有9例演变为慢性硬膜下血肿，占19.6%。9例患者均行钻孔引流术，术后痊愈，无并发症。结论外伤性硬膜下积液是慢性硬膜下血肿的来源之一，常发生于颅脑损伤轻微、发生积液时间早、积液部位在额颞部、经保守治疗病例中，经钻孔引流治疗后效果好。

【关键词】颅脑外伤硬膜下积液慢性硬膜下血肿

我科从2011年2月至2013年1月共收治46例外伤性硬膜下积液(TSE)患者，其中9例在临床治疗和观察中演变为慢性硬膜下血肿(CSDH)。现结合患者的临床资料和有关文献报告如下：

1临床资料

1.1一般资料男性6例，女性3例。年龄13~68岁，20岁以下1例，41~60岁6例，61岁以上2例。外伤原因：车祸伤5例，坠落伤3例，打击伤1例。着力点：额部3例，枕部2例，颞部3例，顶部1例。

1.2临床表现9例患者外伤后均有短暂昏迷史，均表现为在外伤性硬膜下积液症状的基础上，出现症状加重或新症状、体征，或原症状、体征减轻或消失后再次出现或加重。均在复查头颅CT或MRI发现慢性硬膜下血肿。患者演变为慢性硬膜下血肿的表现：头痛、头晕8例次，恶心、呕吐5例次，一侧肢体肌力下降6例次，精神异常(淡漠、抑郁等)3例次。

1.3影像学检查9例患者均进行头颅CT或MRI检查。演变为慢性硬膜下血肿的9例外伤性硬膜下积液患者7例为单侧积液，2例为双侧积液，主要为额颞部，中线结构均无移位，脑室形态大小正常。发生积液时间：伤后3天以内3例，4~7天4例，7天以上2例。慢性硬膜下血肿的CT表现为颅骨内板下新月形略低密度、混杂密度或略高密度影，CT值25~50Hu。MRI表现为短T1、长T2信号，增强可见包膜强化。慢性硬膜下血肿形成后可见侧脑室受压，血肿侧脑沟减少或消失，脑中线结构有不同程度的移位。部位与原积液部位一致，其中4例稍扩大。积液演变为慢性硬膜下血肿的时间：伤后31~60天4例，61~130天5例。

1.4治疗方法9例患者均在局麻下行单侧或双侧钻孔冲洗引流术。术中可见陈旧性血性液体涌出，部分病例混有小血凝块，血肿量30~100ml，平均55ml。

2结果

9例患者术后2~3天拔除引流管，症状在术后1~7天减轻或消失，并于1~3月内复查头颅CT或MRI血肿均消失。随诊3~6月均无相关后遗症。

3讨论

3.1演变机制：目前大多数学者认为，TSE是头部外伤时脑在颅腔内移动，造成脑表面、视交叉池、外侧裂池等处的蛛网膜撕裂，脑脊液经瓣状破口进入硬膜下腔，却不能回流而逐渐增大形成［1］。另外，脑萎缩、脱水，或过低的颅内压、低血浆胶体渗透压，也是TSE形成的促进因素。文献报道TSE演变为CSDH的几率11.6~58.0%［2］，本组占同期19.6%。至于TSE演变为CSDH的机制目前仍有争议，尚需进一步探讨，目前有几种假说：①桥静脉撕裂出血。由于积液的不断增多，达到一定体积时，由于占位效应使近中线矢状窦的桥静脉受到牵拉，随着积液腔的不断扩大，桥静脉被拉长、变薄，继而撕出小裂口，一方面大脑表面压迫止血作用减弱而不断出血，血液缓慢渗入积液腔；另一方面硬膜下腔扩大和硬膜下积液的稀释作用，出血不能自行停止，最终血肿不断扩大而形成CSDH［3］。②血肿包膜的形成以及新生毛细血管出血。硬膜下积液持续存在一段时间后，会刺激硬膜内层和蛛网膜细胞分裂、增殖、产生炎性肉芽组织，伴新生毛细血管生长形成被膜［4］，这种被膜不断出血使积液性状发生改变，其蛋白含量高或混有血液成分，逐渐发展成血肿。③蛛网膜颗粒出血。硬膜下积液形成后，由于蛛网膜破裂口活瓣样作用、脑搏动性作用或渗透压增高等作用，使积液不断增加，范围扩大，使蛛网膜与硬脑膜的分离加剧，从而撕裂蛛网膜颗粒所突入的静脉陷窝壁，引起出血。由于积液腔隙形成，压迫止血作用消失，血液即渗入积液腔内。④再次头部外伤。一部分患者在TSE期间，再次发生了头部外伤，导致了原有牵张的桥静脉撕裂，还可以使硬膜下腔内损伤后未完全愈合的皮层血管破裂出血，造成CSDH的发生［5］。总之，单靠某一种理论无法圆满解释TSE演变为CSDH的过程，推测是多种因素和机制参与结果。TSE可能是CSDH的一个前期阶段，在多种促发因素共同参与下，积液性状发生改变，持续较长一段时间后，即进展成CSDH。

3.2治疗对于脑受压或相应临床症状、体征明显CSDH患者，一般主张手术治疗。对于成人首选钻孔引流术，对于包膜较肥厚或已钙化的可行骨瓣开颅血肿清除术。本组均行钻孔冲洗引流术，术后恢复良好，无一例出现并发症和血肿相关的后遗症。我们认为钻孔冲洗引流术具有操作简单、安全、创伤小、费用低及效果好等优点，是治疗这一类血肿的首选方法。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998，334-343.

[2]刘玉光，朱树干，江玉泉等.外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿［J］.中华外科，2002，40(5):361-362.

[3]MayfrankL，LabordeG，LippitzB，etal.Bilateralchronicsubduralhematomasfollowingtraumaticcerebrospinalfluidleak-ageintothethoracicepiduralspace［J］.ActaNeurochir，1992，120:92.

[4]LeeKS，BaeWK，DohJW，etal.Originofchronicsubduralhematomaandrelationtotraumaticsubdurallesions［J］.BrainInj.1998Nov，12(11):901-910.

[5]李壮志，曹任江.持续性硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿［J］.中华神经外科杂志，1997，13(4)：234-236.