简介：摘要目的构建预测FOLFOX方案(奥沙利铂＋亚叶酸钙＋氟尿嘧啶)一线治疗转移性结直肠癌(mCRC)疗效的人工神经网络模型。方法从美国国家生物信息中心的基因表达汇编(GEO)数据库获取1组FOLFOX方案一线治疗mCRC的数据(GSE104645)作为训练集，其中FOLFOX方案疗效敏感组(完全缓解和部分缓解患者)31例，耐药组(疾病稳定和疾病进展患者)23例。将训练集样本按7∶3分为内部训练样本和内部测试样本。以福建医科大学附属协和医院结直肠外科采用FOLFOX方案一线治疗的30例mCRC患者的芯片数据集(GSE69657)作为外部验证样本，其中敏感组13例，耐药组17例。运用R 3.5.1软件Combat包对两套矩阵的表达值进行批间差校正。运用GEO2R平台对GSE104645中敏感组和耐药组的基因表达进行差异分析，以P<0.05且|log2FC|>0.33(FC为差异倍数)为阈值，筛选FOLFOX方案的耐药基因和敏感基因。采用多层感知器方法对GSE104645数据集进行FOLFOX方案疗效的人工神经网络模型构建。然后，以外部验证样本进行回代验证。采用受试者工作特征(ROC)曲线对所建模型的预测能力进行评价。结果基于GSE104645数据集，共筛选出2 076个差异基因，其中822个基因在耐药组上调，1 254个基因下调，下调基因为敏感基因。基因本体论(GO)分析显示，差异基因主要富集在物质代谢的调控过程中。所构建的人工神经网络模型共纳入39个基因，包含2个隐藏层。其在训练集中预测训练样本和测试样本的准确度分别为75.7%和76.5%，ROC曲线下面积为0.875。回代验证显示，外部验证样本的ROC曲线下面积为0.778。结论基于芯片数据成功建立了人工神经网络预测模型，模型稳定性好，预测FOLFOX方案一线治疗mCRC疗效的效能强。与奥沙利铂耐药相关的基因功能主要富集在物质代谢的调控过程中。

简介：摘要目的了解在全直肠系膜切除术（TME）直肠末端系膜游离过程中，神经血管束（NVB）前列腺部微出血的概率并探讨其临床意义；对NVB前列腺部的解剖学形态进行观察以探讨其保护策略。方法采用描述性病例系列研究和尸体解剖研究的方法，对NVB前列腺部进行活体和尸体标本解剖学观察。活体标本的观察：从福建医科大学附属协和医院结直肠外科手术视频数据库中，选取2013年11月至2015年3月期间，行腹腔镜保留部分邓氏筋膜TME的38例非连续男性患者的手术录像。通过回顾性复习手术录像，盲法分别评估NVB前列腺部微出血以及泌尿和性功能情况，泌尿功能采用国际前列腺症状评分表（IPSS）评估，性功能采用勃起功能国际问卷（IIEF-5）评估，分析NVB前列腺部微出血与否与术后泌尿和性功能的关系。尸体标本解剖学观察：选择福建医科大学解剖学教研室的4例男性半盆腔尸体标本，采用两种方法进行尸体标本解剖，其一：2个半盆标本，模拟TME手术进行分离，观察NVB前列腺部；其二：另2个半盆标本，采用莱卡刀片从横断面进行连续横切（层厚约1 cm），将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行观察。最终将术中的活体解剖观察与相应尸体观察层面进行比对。计数资料组间比较采用Fisher精确概率法检验。偏态分布的计量资料用M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whiteny U秩和检验。结果38例患者中位年龄57（31~75）岁，肿瘤距肛缘中位距离6（1~8）cm。21例（55.3%）术中NVB前列腺部微出血（微出血组），17例（44.7%）未见出血（无出血组）。微出血组术后3个月和6个月IPSS评分高于无出血组[7（0~16）分比2（0~3）分，Z=-1.787，P=0.088；2（0~15）分比0（0~2）分，Z=-2.270，P=0.028]，而术后12个月两组IPSS评分差异无统计学意义（P>0.05）；性功能方面，有23例术前性活跃（IIEF-5≥18分）患者纳入分析，其中无出血组7/8例患者术后12个月性功能恢复至术前水平（定义为IIEF-5下降<3分、且患者主观性功能满意情况恢复至术前水平），而微出血组仅6/15的患者恢复至术前水平，差异有统计学意义（P=0.029）。模拟TME手术分离半盆尸体标本，见NVB前列腺部血管神经走行在直肠前外侧、前列腺后外侧和肛提肌前内侧所构成的狭小的三角空间内，血管神经组织缠绕成团，分支不易辨别。进一步将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行尸体和活体比对观察发现，在尸体的前列腺底和前列腺中部水平，NVB前列腺部脂肪垫与直肠系膜关系密切，两者投影线存在较大重叠，是术中NVB前列腺部微出血的高危区。手术视频观察发现，在对应的前列腺底和前列腺中部水平，术中因主刀医师和助手的对抗牵引，使该处NVB前列腺部脂肪垫呈横向走行。其转为纵向走行处为NVB发出的直肠支，张力最大，为易出血区。可清晰锚定数支NVB直肠支，需要采用超声刀紧靠直肠固有筋膜预先凝结。比对发现，该直肠支即为尸体投影线重叠区。结论NVB前列腺部损伤是TME术后排尿和性功能障碍的原因之一，NVB前列腺部神经纤维细小，术中无法辨别其功能分区，需要将NVB血管神经组织和相应脂肪垫当做一个整体进行保护。术中充分理解NVB前列腺部形态，保持适当对抗牵引张力，采用超声刀及时凝结直肠支可保护NVB前列腺部。

简介：摘要目的探讨经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗新辅助放化疗后直肠癌手术早期吻合口漏的疗效。方法采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析2010年11月至2018年10月期间，福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中接受过新辅助放化疗的直肠癌保肛手术患者1 097例，术后发生早期（术后14 d内）吻合口漏46例（4.2%），采用经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗。具体方法为：经腹骶前双套管持续冲洗低负压吸引；用32~34号硅胶管与内套管8号硅胶管制作成双套管，经肛灌洗负压引流：经肛双套管负压（-50 mmHg）应超过经腹骶前双套管的负压（-25 mmHg），每1 h间断全速冲洗同时脉冲式挤压防止粪便堵塞，保持引流通畅。总结分析其疗效。结果46例患者采用经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗后，中位随访169 d，保守治愈39例（84.7%）；再手术7例（15.2%），其中1例因黏连性肠梗阻行肠粘连松解（治愈），1例因出现直肠阴道瘘行回肠袢式造口和择期修补手术（治愈，造口已关闭），1例行回肠袢式造口（因肝肺转移先行治疗，漏未愈合），2例因弥漫性腹膜炎行急诊剖腹探查、腹腔灌洗引流（1例治愈，1例因肺转移先行治疗，漏未愈合），1例复诊时择期行漏口修补（治愈），1例因造口闭合后再发骶前脓肿而行清创手术及再次转流性肠造口（未愈合）。结论对于新辅助放化疗后直肠癌手术早期吻合口漏者，经腹与经肛双向灌洗负压引流具有良好的疗效，治愈率接近85%。

简介：摘要微创结直肠外科手术出现至今仅30余年时间。与传统开放手术相比，微创手术具有创伤小、操作精细和术后恢复快等优点。目前，微创结直肠肿瘤手术无论从手术入路、手术平台或手术方式上均呈多元化延伸的趋势。此外，规范化的综合治疗与免疫治疗对微创外科的发展产生了深远影响。而围手术期并发症的诊治仍是今后微创外科研究的另一重要议题。随着人们对生活质量的追求，患者除了关注近期疗效外，更加注重永久疗效，包括长期生存和良好的排粪排尿及性功能，这也是微创外科追求的终极目标，即永久微创。为达到这一美好愿景，我们必须努力纠正不当的治疗方式；理性地选择新兴手术入路和手术平台的适宜人群；更加重视和强调肿瘤的综合诊疗；尤其在以患者安全为中心的基础上，审慎开展新技术的研究。

简介：摘要目的对右半结肠癌完整结肠系膜切除术（CME）手术过程中的右原始后腹膜走行进行活体和尸体标本解剖观察，探讨该筋膜的解剖特点和临床意义。方法采用描述性研究的方法。（1）回顾性收集2020年1—10月期间，就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的17例行腹腔镜右半（扩大右半）结肠癌根治术的非连续患者的临床病理资料和手术录像，从尾侧背侧入路和尾侧腹侧入路2个方向观察右原始后腹膜结构。（2）前瞻性纳入2020年6月手术的3例腹腔镜下右半结肠癌根治手术的术后标本，进行解剖观察和组织学研究。（3）纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的5具腹部尸体标本，其中男性3例，女性2例，从头侧入路和尾侧背侧入路进行解剖观察和组织学研究。组织学研究采用Masson染色进行观察。结果（1）手术录像观察结果：17例患者均可观察到典型的右原始后腹膜结构，该筋膜为升结肠后间隙与横结肠后胰十二指肠前间隙之间的刚性障碍，应锐性切断右原始后腹膜以使两间隙相沟通，以便避免误进入右半结肠系膜内。切断后的右原始后腹膜腹侧断端沿右半结肠系膜背侧面向外侧走行，背侧断端向尾侧覆盖十二指肠水平部，继续向下移行，覆盖Gerota筋膜表面向下走行。（2）解剖观察结果：对3例腹腔镜下右半结肠癌根治手术的术后标本进行观察，见右半结肠系膜背侧面光滑完整，于十二指肠外侧缘对应区域可锚定并观察到右原始后腹膜的腹侧断端，断端呈半环形附着于右结肠系膜背侧面。组织切片并Masson染色观察，可见右原始后腹膜腹侧断端向头侧走行，与右结肠系膜背侧面紧密融合并卷曲，汇合点尾侧右半结肠系膜背侧面呈双叶结构。（3）尸体标本解剖所见：从5具腹部尸体标本观察到右原始后腹膜为薄层筋膜结构，是横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙之间的刚性障碍。分别选取右原始后腹膜腹侧断端（含右结肠系膜背侧面）、右原始后腹膜背侧断端（含部分十二指肠壁）和右结肠系膜背侧面进行组织学观察，可见右原始后腹膜腹侧断端向头侧与右半结肠系膜背侧面融合，融合水平尾侧的右半结肠系膜背侧面逐渐分开呈双层疏松筋膜结构；右原始后腹膜背侧断端覆盖于十二指肠水平部表面，于其腹侧移行至肾前筋膜表面，继续向尾侧走行。结论右原始后腹膜是横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙之间的刚性障碍，其与右半结肠背侧叶融合形成的Toldt筋膜走行至十二指肠降部和水平部边缘，再次分开，右原始后腹膜附着于十二指肠边缘，折反走行于肾前筋膜表面，而右半结肠背侧叶走行于胰十二指肠前方移行为胰十二指肠前筋膜。术中识别并切断该筋膜，从而贯通横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙，有助于保证右半结肠系膜背侧面的完整。

简介：摘要目的对左结肠后间隙分离时左原始后腹膜的走行进行活体和尸体标本解剖观察。方法采用描述性病例系列研究的方法。（1）回顾性收集2018年1—12月期间，于福建医科大学附属协和医院结直肠外科行腹腔镜结直肠癌根治术（完整脾曲结肠游离）的35例非连续患者的手术录像，对录像中的左结肠后间隙分离过程进行观察，对同期科室数码数据库的5例直肠癌根治术后标本照片进行分析；（2）前瞻性纳入该科室2020年6月手术的4例直肠癌根治术后标本进行观察；（3）纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的5具腹部尸体标本，其中男性3例，女性2例，进行解剖观察，并选取腹部尸体标本中3个未分离区域，即肠系膜下动脉（IMA）根部、内侧区域和外侧区域（含肾组织）进行Masson染色组织学观察研究。结果（1）35例手术录像观察结果：从外侧入路或中央入路分离左结肠后间隙时，有27例（77.1%）可观察到明显的"错层现象"和典型的左原始后腹膜结构，其表现为一层内外侧入路之间的筋膜屏障，为一层致密半透明结缔组织筋膜，脾曲结肠完全游离后见左原始后腹膜断端向头侧延续。（2）4例直肠癌根治术后标本解剖观察结果：取左结肠系膜的标本背侧面进行观察，可见左原始后腹膜断缘，断缘外侧为裸露的左半结肠系膜背侧叶，向下移行为直肠固有筋膜。（3）5具腹部尸体标本解剖所见：分别经外侧入路和中央入路分离左结肠后间隙，遭遇筋膜屏障，其本质为左原始后腹膜与Gerota筋膜；从尸体标本横断面观察，并继续解剖左原始后腹膜，发现从外向内，可进一步将左原始后腹膜从左半结肠系膜背侧叶剥离下来，而从内向外则无法进一步剥离。（4）组织学验证结果：IMA主干区域未见明显筋膜结构，仅在其外侧观察到被肠系膜下丛左侧束反复穿经的Gerota筋膜；内侧区域含4层筋膜结构，分别为左半结肠系膜腹侧叶、左半结肠系膜背侧叶、左原始后腹膜和Gerota筋膜，其中在左半结肠系膜背侧叶和左原始后腹膜之间可见细小脉管；外侧区域可见部分肾组织和肾筋膜，高倍视野下在结肠系膜背面可见3层清晰的筋膜结构，分别为左半结肠系膜背侧叶、左原始后腹膜和Gerota筋膜。结论左原始后腹膜是左结肠后间隙分离过程中，外侧入路或中央入路之间出现"错层现象"的解剖学基础，由于中间入路分离的起始部位Gerota筋膜被肠系膜下丛分支反复穿经，导致该区域较为致密，容易沿着该区域直接进入Gerota筋膜深面，从而使分离平面过深。

简介：摘要全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌，性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍，特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习，并基于本中心研究结果，对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

简介：摘要目的探讨横结肠癌网膜弓淋巴结转移的预后价值。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2010年11月至2017年11月福建医科大学附属协和医院收治的371例横结肠癌病人的临床病理资料；男202例，女169例；中位年龄为58岁，年龄范围为21~92岁。病人均由同一组外科医师施行全结肠系膜切除+网膜弓淋巴结清扫术。371例横结肠癌病人中，15例网膜弓淋巴结转移阳性，356例网膜弓淋巴结转移阴性。观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较。（2）网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况。（3）横结肠癌病人预后影响因素分析。采用电话或门诊方式进行随访，了解病人肿瘤转移及生存情况。术后2年内每3个月随访1次，术后2~5年每6个月随访1次，术后5年每年随访1次。随访时间截至2020年1月。倾向评分匹配按1∶4最近邻匹配法匹配。偏态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。单因素分析和多因素分析采用COX比例风险回归模型，单因素P<0.10的变量纳入多因素分析。结果（1）倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较：371例横结肠癌病人中，55例（网膜弓淋巴结转移阴性44例、网膜弓淋巴结转移阳性11例）配对成功。倾向评分匹配前网膜弓淋巴结转移阴性病人年龄，M分期（0期、1期），术前癌胚抗原分别为60岁（24~92岁），328例、22例，4.1 μg/L（0.2~343.7 μg/L），网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁（21~79岁），11例、4例，5.0 μg/L （0.7~952.4 μg/L），两者上述指标比较，差异均有统计学意义（Z=-1.440，χ²=9.031，Z=-2.086，P<0.05）。经倾向评分匹配后网膜弓淋巴结转移阴性病人上述指标分别为58岁（45~67岁），40例、4例，4.0 μg/L（2.0~10.0 μg/L），网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁（59~71岁），9例、2例，5.0 μg/L（8.0~19.0 μg/L），两者上述指标比较，差异均无统计学意义（Z=-1.580，χ²=0.105，Z=-0.821，P>0.05）。（2）网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况：网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人均获得随访，随访时间分别为12~92个月和1~70个月，中位随访时间分别为53个月和30个月。网膜弓淋巴结转移阴性和阳性病人术后发生肝转移分别为3例和2例，两者比较，差异无统计学意义（χ²＝0.344，P>0.05）；术后发生异时性肺转移分别为1例和3例，两者比较，差异有统计学意义（χ²=4.870，P<0.05）；5年疾病无进展生存率分别为82.3%和33.9%，两者比较，差异有统计学意义（χ²=13.366，P<0.05）。（3）横结肠癌病人预后影响因素分析：单因素分析结果为pT分期、pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是影响横结肠癌病人预后的相关因素（风险比=1.599，5.107，4.511，6.273，95%可信区间为0.467~5.471，1.867~13.971，1.385~14.694，2.052~19.176，P<0.05）。多因素分析结果显示：pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素（风险比=6.399，6.163，4.024，95%可信区间为2.028~20.189，1.666~22.800，1.177~13.752，P<0.05）。结论横结肠癌网膜弓淋巴结转移阳性病人术后发生异时性肺转移率高，预后较差。网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素。

简介：摘要目的构建预测FOLFOX方案(奥沙利铂＋亚叶酸钙＋氟尿嘧啶)一线治疗转移性结直肠癌(mCRC)疗效的人工神经网络模型。方法从美国国家生物信息中心的基因表达汇编(GEO)数据库获取1组FOLFOX方案一线治疗mCRC的数据(GSE104645)作为训练集，其中FOLFOX方案疗效敏感组(完全缓解和部分缓解患者)31例，耐药组(疾病稳定和疾病进展患者)23例。将训练集样本按7∶3分为内部训练样本和内部测试样本。以福建医科大学附属协和医院结直肠外科采用FOLFOX方案一线治疗的30例mCRC患者的芯片数据集(GSE69657)作为外部验证样本，其中敏感组13例，耐药组17例。运用R 3.5.1软件Combat包对两套矩阵的表达值进行批间差校正。运用GEO2R平台对GSE104645中敏感组和耐药组的基因表达进行差异分析，以P<0.05且|log2FC|>0.33(FC为差异倍数)为阈值，筛选FOLFOX方案的耐药基因和敏感基因。采用多层感知器方法对GSE104645数据集进行FOLFOX方案疗效的人工神经网络模型构建。然后，以外部验证样本进行回代验证。采用受试者工作特征(ROC)曲线对所建模型的预测能力进行评价。结果基于GSE104645数据集，共筛选出2 076个差异基因，其中822个基因在耐药组上调，1 254个基因下调，下调基因为敏感基因。基因本体论(GO)分析显示，差异基因主要富集在物质代谢的调控过程中。所构建的人工神经网络模型共纳入39个基因，包含2个隐藏层。其在训练集中预测训练样本和测试样本的准确度分别为75.7%和76.5%，ROC曲线下面积为0.875。回代验证显示，外部验证样本的ROC曲线下面积为0.778。结论基于芯片数据成功建立了人工神经网络预测模型，模型稳定性好，预测FOLFOX方案一线治疗mCRC疗效的效能强。与奥沙利铂耐药相关的基因功能主要富集在物质代谢的调控过程中。

简介：摘要目的不少外科医生对结肠脾曲的肠系膜形态认识不足，以致于在进行脾曲周围癌的完整系膜切除时存在诸多问题。本研究对结肠脾曲游离过程中的肠系膜形态进行连续的活体解剖观察，并从胚胎学角度，对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维重建，以帮助外科医生进一步理解该区域的系膜结构。方法回顾性收集2018年1月至2019年6月期间，就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的9例录像完整、质量合格的非连续患者的临床病理资料和手术录像。全组患者均由同一组外科医师实施腹腔镜下左半结肠癌根治术，以中间入路为主的"三路包抄"方式进行脾曲游离。在脾曲游离过程中，对横结肠系膜和降结肠系膜形态进行观察，结合胚胎学理论进行三维模拟。以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，并连续采集4个层面的术中照片（切面1、2、3、4）。结果脾曲游离过程的中位手术时间为31（12~55）min，中位出血量5（2~30）ml，术中1例患者出现脾下极血管损伤，予超声刀电凝止血成功。9例患者均观察到稳定的横结肠系膜根结构；横结肠系膜根位于胰腺下缘，内侧较为明显且坚韧，而在胰体尾部该结构逐渐消失，代之以光滑的相互移行的横结肠系膜和降结肠系膜背侧叶。通过术中观察重建结肠脾曲形态：胚胎时期横结肠系膜呈扇形移行为降结肠系膜，在其内侧（切面1至切面2），横结肠系膜和降结肠系膜移行处受肠系膜上动脉（SMA）的牵拉而内翻，发生对折，并受胰腺的压榨，从而形成术中观察到的横结肠系膜根结构；其外侧（切面3至切面4）远离SMA的力学牵拉，移行区未受胰体尾压榨，横结肠系膜和降结肠系膜移行处结肠系膜背面光滑，平躺于相对应的由胰体尾、Gerota筋膜和脾下极构成的膜床上。结论本研究从胚胎学角度，对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维模拟，提出了能稳定在术中观察到的横结肠系膜根结构。术中以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，平Gerota筋膜水平，由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘，可保证横结肠系膜根部脂肪和淋巴组织的完全清扫。

简介：摘要直肠前间隙的分离是全直肠系膜切除术（TME）的难点，原因是完整保留Denonvilliers筋膜难以保证直肠前方固有筋膜的完整；不保留Denonvilliers筋膜，又可能伤及血管神经束。如何解决此矛盾是当前直肠癌手术的难点与重点。近年来，膜解剖理念的兴起与发展，为研究者认识并设计最佳手术径路提供新视角。笔者重点论述Denonvilliers筋膜膜解剖的研究进展，并结合笔者中心的研究结果，探讨保留部分Denonvilliers筋膜状态下行直肠前间隙分离的径路和技巧。

简介：无

简介：摘要目的探讨低位直肠癌新辅助放化疗（nCRT）间歇期巩固化疗（强化nCRT）或全程新辅助治疗（TNT）保直肠手术的可行性和安全性。方法采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2015年5月至2019年2月福建医科大学附属协和医院结直肠外科实施nCRT后临床完全缓解（cCR）或接近cCR（near-cCR）的局部进展期低位直肠癌患者的临床资料。病例入选标准：（1）低位直肠腺癌，肿瘤距肛缘≤6 cm。（2）nCRT后，表现为显著消退的、≤2 cm的黏膜结节或异常、浅溃疡、瘢痕样改变或黏膜红斑；直肠腔内彩超、盆腔MRI和PET-CT均未见区域淋巴结转移或远处转移；MRI提示原肿瘤部位明显纤维化；血清癌胚抗原在正常范围。（3）患者及其家属知情同意并坚持实施经肛门全层局部切除手术。（4）nCRT后，残余病灶难以发现，未能实施局部切除者，则选择等待观察。排除标准：（1）nCRT前，病理提示为低分化癌或印戒细胞癌；怀疑侧方淋巴结转移者。（2）nCRT后，残余病灶范围> 3 cm，难以实施局部切除者。强化nCRT采用长程放疗（适形调强放疗，总剂量50.4 Gy）开始联合3~4个周期CAPOX方案（奥沙利铂、卡培他滨）、或6次mFOLFOX6方案（奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶）；联合CAPOX方案化疗≥5次或mFOLFOX6方案8次者定义为TNT。放疗结束后8~33周按照改良MSKCC标准评估，对near-cCR患者建议行局部切除术。对于near-cCR、PET-CT结合MRI判定其为ycN0期者，局部切除后ypT0者采取等待观察策略。对局部切除术后病理分期为ypT1以上、切缘阳性、脉管瘤栓者，建议行挽救性根治手术；而部分病理分期为ypT1、切缘阴性、无脉管瘤栓、原拟行切除肛门者，若家属拒绝根治手术，需谨慎选择随访。结果全组32例患者，平均年龄59岁，14例男性。23例强化nCRT，9例TNT。治疗后经过初步评估，cCR者19例，near-CR者13例。采用局部切除29例，3例患者因病灶无法探及而选择等待观察。有4例（12.5%）行挽救性根治手术，均行腹会阴联合切除术。局部切除后有3例（2例强化nCRT者，1例TNT者）即行挽救手术，最终病理分期分别为ypT3N0、ypT2N0和ypT2N0；其中1例为初始分期cT3的患者，强化nCRT后局部切除病理评估为ypT1且切缘阴性，行挽救根治手术后病理发现系膜内肿瘤碎片化残留（ypT3）。还有1例（TNT者）为等待观察7.4个月出现肠腔内肿瘤再生长，行挽救性腹会阴联合切除术。1例强化nCRT患者局部切除术后42.5个月死于脑血管意外。还有1例（TNT者）等待观察者10个月出现脑转移，但盆腔未发现局部复发，故行脑转移瘤切除手术。全组平均随访23（5~51）个月，3年累计局部再生率为5.0%，总生存率85.7%，括约肌保留率由原计划25.0%（8/32）升高为87.5%（28/32）。全组3年无病生存率89.7%，3年累计器官保留生存率85.7%，3年累计无造口生存率82.5%。目前31例患者均存活。结论低位直肠癌nCRT后巩固化疗或TNT后cCR者，PET-CT结合MRI判定为ycN0以及局部切除后判定为ypT0者，可进入等待观察。严格选择near-cCR者行局部切除为主的保直肠治疗策略，可减少肿瘤局部再生，近期疗效满意。

简介：摘要全直肠系膜切除术（TME）是中低位直肠癌的标准术式。临床上对TME手术微创化的探索从未间断，从传统的开放手术、腹腔镜手术，到机器人手术系统，以及从传统的经腹入路到经肛入路，均旨在保证肿瘤根治性的基础上尽量缩小手术打击，加速术后康复，保护自主神经功能，这些也构成了评价各手术途径的基本考量。本文旨在对目前机器人TME的发展现状进行总结，并从肿瘤学预后和功能学预后的角度评估手术途径和入路选择的安全性和有效性。机器人经腹TME的优势主要体现在直肠癌"困难"病例，并能缩短学习曲线，改善术者体验，但与腹腔镜手术相比，机器人手术在保留自主神经功能方面的优势尚未被证实。机器人经腹保留部分邓氏筋膜的TME能扩大盆底空间，降低手术难度，且保证直肠前方系膜的完整并保护重要自主神经。机器人经肛全直肠系膜切除术（taTME）目前循证证据少，但taTME本身仍有需要解决的肿瘤学技术缺陷（系膜切除不全或牺牲肠管、癌细胞经气腹播散），导致其局部复发率较高，术后控粪功能较差，目前尚不建议常规开展。

简介：摘要目的熟悉直肠骶骨筋膜形态及走行，对于在全直肠系膜切除术（TME）中，保证直肠系膜完整性及保护自主神经盆丛至关重要，但目前尚缺乏对直肠骶骨筋膜的全面完整描述。本文通过高清腹腔镜或机器人TME中的临床观察和尸体标本解剖，对直肠骶骨筋膜形态及走行进行观察总结，并讨论该区域的最佳游离路径。方法采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析2018年1—12月期间就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的127例直肠癌患者的临床病理资料和手术录像，及同期科室数码数据库的20例TME术后直肠标本的高清照片，同时纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的28例人体尸体标本，观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况。结果（1）总结手术录像提示，127例患者均可观察到直肠骶骨筋膜从后方呈水平弧形附着于直肠固有筋膜，形成融合筋膜。融合区域无法直接分离，如不离断，则容易破坏直肠固有筋膜。离断后，沿着直肠后方直肠骶骨筋膜附着缘向右侧观察，见该水平以下右侧间隙下半部仍为融合筋膜，该融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜，该分开处的腹下神经前筋膜为侧方间隙分离时的刚性障碍。沿着其分开处逐步切断该筋膜，可见由右骶（S）2~S4发出的盆丛被灰白色腹下神经前筋膜覆盖，观察到该筋膜与Denonvilliers筋膜前间隙已被切断的Denonvilliers筋膜前叶相延续；而内侧的直肠固有筋膜仍完整。右侧直肠骶骨筋膜附着缘从后上向前下斜行走行。左侧直肠骶骨筋膜形态与右侧对称。（2）观察28例半骨盆尸体标本发现，于S4椎体下缘水平，腹下神经前筋膜向前与直肠固有筋膜融合成直肠骶骨筋膜。向直肠右侧间隙进行分离，逐步切断直肠骶骨筋膜的右侧附着缘，见直肠骶骨筋膜附着缘从后上走行至前下，呈斜行走向。附着缘向头侧移行为腹下神经前筋膜，向前移行为Denonvilliers筋膜前叶。盆丛在前侧方发出多支细小直肠支，呈束状穿过腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶的相互移行区，支配直肠。（3）对20例TME标本进行观察，见后方直肠骶骨筋膜附着缘围绕着直肠系膜呈弧形，两侧附着缘呈斜行。后方和两侧附着缘后下方的直肠系膜被直肠骶骨筋膜包绕，附着缘水平的前上方直肠系膜被直肠固有筋膜包绕。结论结合直肠骶骨筋膜形态学特点，术中应于S4椎体水平在直肠后方弧形切断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙；进行两侧间隙分离前应先行直肠前方间隙的分离，倒"U"型切断Denonvilliers筋膜前叶，沿着Denonvilliers筋膜后间隙从上向下分离侧前方间隙，最后切断直肠骶骨筋膜的两侧附着缘，方可保证直肠侧方筋膜的完整，且并不损伤盆丛分支与神经血管束。