血流动力学监测在脓毒症休克患者液体复苏中的作用

血流动力学监测在脓毒症休克患者液体复苏中的作用

袁婷

陕西省人民医院   陕西西安 710068

摘要:目的:通过对脓毒症休克患者实施PiCCO监测,分析中心静脉压(CVP)与全心舒张末期容积指数(GEDI)和血管外肺水指数(EVLWI)的相关性,探讨血流动力学监测对脓毒症休克患者液体复苏的作用。方法:脓毒性休克患者液体复苏中,监测CVP、GEDI和EVLWI等指标变化。结果:GEDI与EVLWI有显著相关性(r=0.355 , P=0.01 ) ,CVP与GEDI及EVLWI相关性差(r分别为0.113、-0.08,P分别为0.114,0.268)。结论:在CVP的基础上结合GEDI和EVLWI,动态监测脓毒症休克患者的前负荷和肺水肿的情况,可以更好地进行脓毒症休克患者早期复苏的液体管理。

关键词：中心静脉压;全心舒张末期容积指数;血管外肺水指数

目前，基于脉搏波的持续心排监护（PiCCO）已被广泛用于临床，其主要功能是检测心肌舒张末体积指数（GEDI）和肺水肿（EVLWI)，为脓毒症休克病人的体液管理和预后评估提供了新的手段。近期有研究发现，肺水肿、血管外肺水、心肌舒张末体积等指标与败血症性休克病人的病情有密切关系，但目前对脓毒血症性休克病人液体复苏中 GEDI、 EVLWI和 CVP三者之间的关系尚不清楚。因此，本项目拟在前期工作基础上，以败血症性休克病人为研究对象，采用 PiCCO检测技术，研究其与 GEDI、 EVLWI等参数的关系，探索其在败血症性休克液体复苏中的应用价值，为临床治疗败血症性休克提供理论依据。

1临床资料

1.1一般资料

本研究选我院2020年5月-2023年5月入住重症医学科实施PiCOO监测的脓毒症休克患者为研究对象。39例患者中男性32例( 82%) ,女性7例(18%),年龄32-88岁,平均年龄(67.2±10.4)岁。(1)纳入标准:参考《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》的诊断标准。(2)排除标准:急性心肌梗塞、心源性休克、存在心内解剖分流(房间隔或室间隔缺损)、主动脉瘤、大面积肺栓塞、严重凝血功能异常、股动脉穿刺及导管置人禁忌症的患者。研究对象均被告知本研究的目的、方法及注意事项;本研究符合医学伦理标准,经医院伦理委员会批准(江心医伦理审查[2023]130),并获的患者家属同意,签署知情同意书。

1.2方法

(1）治疗原则:脓毒症休克的患者按照2012脓毒症治疗指南进行集束化治疗。所有患者均按照病情需要给予治疗,本研究不对患者治疗作任何干预。(2)一般资料收集:记录患者入住重症医学科的一般资料,年龄﹑性别﹑病史、入住ICU时间﹑住院时间以及28天死亡率等。( 3 )APACHEⅡ评分:患者人住重症医学科的第1天的APACHEⅡ评分。(4)中心静脉压的监测:留置颈内或锁骨下双腔中心静脉导管。患者采用仰卧位,并在腋中线测量零压力。在整个呼吸周期中记录CVP,并在呼气末测量CVP。(5)PiCCO监测:股动脉留置PiCCO ,利用经肺热稀释技术测定GEDI和EVLWI数值。

1.3观察指标﹑所有患者每6小时定标1次,每次测量重复3次,取其平均值。收集入科以后第0,6,12,18,24小时监测所得数据,实时记录CVP 、GEDI,EVLWI等参数。1.4 统计学分析采用SPSS26.0统计软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示,相关分析采用Pearson直线相关分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1脓毒性休克患者的临床特征见表1。

表 1 脓毒性休克患者的临床特征

有39名患者纳入我们的研究,APACHEⅡ评分(24.2土8.1 )分,SOFA评分( 12.3土4.0)分,28天病死率为53.8%。2.2 CVP与GEDI的相关性﹑见表2。

表2  CVP与GEDI的相关性

2.3 CVP 与 EVLWI 的相关性 见表 3。

表 3 CVP 与 EVLWI 的相关性

2.4 GEDI 与 EVLWI 的相关性 见表 4。

表4GEDI与EVLWI的相关性

3讨论

脓毒血症性休克引起的一个重要病理改变就是血管张力下降，引起动、静脉舒张。这个状况是与血液体积的绝对或相对较低相联系的。液体补充是败血症性休克的首选疗法。这一疗法的目标是通过提高血液流量来纠正血液流量不足，进而提高静脉回流及心内负荷。故应用 早期目标导向治疗（EGDT）治疗脓毒血症性休克的治疗原则已被写入脓毒症治疗准则。然而， EGDT的疗效个体差异很大，特别是以8-12 mmHg为早期靶点，受到 PEEP、心肌收缩力和血管顺应性等诸多因素的影响。研究显示7，以 CVP为靶点进行 EGDT会引起体液过载。对于脓毒血症性休克的液体复苏，有二个方面的问题：一是持续时间长，效果不稳定，而且会引起肺水肿。因此，针对不同循环衰竭的不同时期，应针对病人的不同特征、不同的临床表现，采取个体化的治疗措施。因此，在临床实践中，采用更为可靠的血液动力学指标来指导输液治疗具有十分重要的意义。

在临床上，肺水肿的确诊主要依靠胸片和床旁肺超声变化来间接反映，但其局限在于只能评价局部的肺水肿，无法反映全身。EVLWI是严重败血症和败血症性休克患者死亡的预警指标。GEDI是一种反映心负荷的容积指数，它较血压指数更直观、更精确。利用 GEDI和 EVLWI对脓毒症性休克病人的体液管理具有重要的指导意义。多项临床研究表明，应用 PiCCO监护对脓毒血症性休克病人进行补液治疗可以减少病人的死亡率。我们对败血症病人进行了回顾性分析，其中94.9%的病人在插管前给予了机械通气。PiCCO患者的平均随访时间为4.2±4.7.实际死亡率是53.8%.在此基础上，本研究拟采用 Pearson相关分析方法，将 GEDI和 EVLWI数据进行相关分析，发现 GEDI与EV-LWI具有较好的相关性，但两者之间的相关程度较低。我们前期研究发现， GEDI和 EVLWI具有较好的相关性，提示 GEDI联合 EVLWI对脓毒血症休克病人的液体复苏具有重要意义。

因此，本项目拟采用 CVP联合 GEDI、 EVLWI等技术，对脓毒症性休克病人进行早期治疗，实现快速、快速、无明显肺水肿，降低气管插管的机械通气比率，减轻脏器损伤，减少死亡率，改善预后。

参考文献:

[1]关红杜俊凯.NICaS监测脓毒症休克患者体液复苏的应用及对微循环、血流动力学的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2021,16(11):1262-1265.