腹腔镜下缝合关闭直疝缺损对腹腔镜直疝修补术后血清肿影响的应用研究

腹腔镜下缝合关闭直疝缺损对腹腔镜直疝修补术后血清肿影响的应用研究

张海林

北京大学首钢医院，北京，100144

【摘要】 目的    探讨在腹腔镜经腹腹膜前腹股沟直疝修补术中缝合关闭直疝缺损对术后血清肿形成的影响。方法  采用回顾性分析方法，收集2019年6月至2022年7月于北京大学首钢医院普外科住院的腹股沟直疝（单侧）患者的临床资料98例，其手术方式均为腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术（TAPP）。根据术中对直疝缺损缝合关闭及不予处理的不同，分为观察组（关闭缺损组）和对照组（不关闭缺损组）。对照组对直疝缺损不处理。试验组将疝囊在直疝缺损处完整剥离，关闭腹横筋膜并固定于耻骨梳韧带、腹直肌下缘及腹壁其他坚韧组织处，或仅做疝环腹横筋膜的缝合关闭。术后采用超声检查，对两组患者术后血清肿发生情况进行对比分析，同时比较两组患者手术情况及手术相关并发症情况。结果   比较术后7天、1个月及3个月术后血清肿的发生率，对照组（75%、46%、21%）明显高于试验组（24%、8%、4%），其差异具有统计学意义（均P＜0.05）。在血清肿的积液量方面，术后7天、1个月时，对照组（26.91±11.61、16.35±5.23）ml明显高于试验组（12.85±8.20、9.32±3.52）ml，其差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月时血清肿的积液量，试验组（8.65±0.61）ml与对照组（9.14±3.32）ml比较，其数据差异无统计学意义（P＞0.05）。手术时间，试验组（68.00±11.27）min明显高于对照组（48.96±8.60）min，其差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后急性疼痛发生率，试验组（24%）明显高于对照组（8%），其差异有统计学意义（P＜0.05），但术后急性疼痛VAS评分试验组（4.75±1.30）分与对照组（4.50±1.12）分，其数据差异无统计学意义（P＞0.05），慢性疼痛及疝复发在随访期间均未出现。  结论    在腹腔镜腹股沟直疝修补术中，术中关闭直疝缺损能够有效降低术后血清肿的发生率及严重程度，该方法安全有效，不增加术后慢性疼痛、尿潴留等并发症的发生率。

【关键词】腹股沟, 直疝；疝修补术，腹腔镜；血清肿

腹股沟疝作为普外科常见病及多发病，依据疝环所在位置，可分为斜疝、直疝两种。目前，手术是唯一确切有效的治疗方法。其目的是修补和加强腹股沟管的缺损和薄弱区域。目前应用较为普遍的无张力疝修补又分为开放和腹腔镜修补（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）两种。其中，经腹腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP）做为腹腔镜腹股沟疝修补术的一种主要方式，因其视野开阔、操作相对容易、学习曲线较短，与全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）相比，在临床中的应用更为普遍。腹腔镜疝修补术中采用较开放手术更大的补片，进行腹股沟管后壁的加强，可全面覆盖肌耻骨孔区域，与Lichtenstein等为代表的开放手术相比，有着更低的复发率及术后疼痛等并发症率[1] 。

随着腹腔镜腹股沟疝修补术在临床上的开展，血清肿作为主要的常见术后并发症，其发生率依旧偏高。有关文献提示，TAPP术后血清肿的发生率大约为 3.0%～8.0%[2]，TEP术后其发生率大约为0.5%～ 12.2%[3]，尤其直疝术后，血清肿的发生率更高[4]。

尽管大多数的血清肿术后能自行吸收，但仍有部分病例会发生感染、胀痛等不适，甚至部分病例需要穿刺或引流等有创干预，也有与术后疝复发相混淆情况，严重降低了患者的手术预期及生活质量。

近年来，针对降低术后血清肿的发生，有些学者采用关闭疝环、缝合或疝钉固定假疝囊、圈套器等多种方式，但术后疗效报道不一。有研究发现，腹腔镜腹股沟疝修补术治疗较大的直疝时，通过关闭突出变薄的腹横筋膜，可以减少血清肿的形成[5]。

本文主要针对应用腹腔镜下缝合关闭直疝缺损的术中处理方式可否降低术后血清肿的发生，回顾性分析我院自2019年6月-2022年7月间行经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）治疗腹股沟直疝（单侧）患者资料，现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2019年6月至2022年7月于北京大学首钢医院普外科住院的腹股沟直疝（单侧）患者的临床资料，其手术方式为腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术（TAPP）作为研究对象98例，采用回顾性分析方法，根据术中对直疝行腹腔镜下缝合关闭处理及不予关闭的不同，分为观察组（关闭缺损组）和对照组（不关闭缺损组）。

纳入标准：（１）原发性单侧腹股沟直疝；（２）按2003年国内疝学组分型为Ⅰ～Ⅲ型的腹股沟直疝[6]；（３）手术方式为腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP）；（４）符合美国麻醉医师协 会评分为Ⅰ～Ⅱ级的患者；（５）存在完整的临床资料及数据；（６）手术医师已经过学习曲线。排除标准：（１）腹股沟复发疝；（２）腹股沟双侧疝；（３）腹股沟斜疝、股疝；（４）骑跨疝；（5）有下腹部手术史；（6）围手术期应用抗凝药物。

共98例患者纳入研究，年龄46～82（61.54±8.63）岁。按术中处理方式的 不同分为试验组（ｎ＝50）、对照组（ｎ＝48）。两组患者均为男性，其在体重指数（BMI）、年龄等一般资料方面，其差异无统计学意义（P0.05）表1。

表 1   两组患者一般资料的比较

1.2方法

手术方式：两组患者手术为标准 TAPP手术操作步骤，术中将修剪后大小约1015cm聚丙烯平片覆盖于肌耻骨孔范围，医用胶点状固定并缝合腹膜，均不留置引流管。对照组将疝囊在直疝缺损处完整剥离，术中对突出变薄的腹横筋膜予以旷置、直疝缺损不处理。试验组将疝囊在直疝缺损处完整剥离，将腹横筋膜向腹腔内方向牵拉，关闭腹横筋膜并固定于耻骨梳韧带、腹直肌下缘及腹壁其他坚韧组织处，或仅做疝环腹横筋膜的缝合关闭。

修补材料：（１）补片：北京天助畅运医疗技术有限公司生产（善释）疝修补片（1515cm），单丝聚丙烯材质；（２）固定材料：北京康派特医疗器械有限公司生产康派特医用胶，主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯。

所有试验组和对照组的手术操作均由同一组手术医师完成。

术后处理情况：不常规应用止血药物、镇痛药物和镇痛泵等；患侧腹股沟区域沙袋压迫24小时；手术6小时后可进食半流质饮食，手术后24～48小时如病情无特殊情况出院。

1.3观察指标：

观察并比较两组的手术时间、术后急性疼痛程度（术后1天）、尿潴留以及术后并发症情况。疼痛程度按照视觉评分法（VAS法），分值分为0～10分，由患者依据自身疼痛情况进行评分，分值越高则代表疼痛程度越严重。术后并发症情况的观察指标主要包括术后血清肿、慢性疼痛、复发情况。术后1周、1月、3个月门诊复查随访，均行彩色多普勒超声检查腹股沟区血清肿的情况，以最大横径及最大深度的乘积估算血清肿的量，同时观察有无疝复发及有无慢性疼痛。

2. 统计学分析

应用 SPSS 21.0统计学软件对两组患者的资料进行数据分析。其中计数资料采用例数（百分率）表示，应用 X 2检验，计量资料采用（x  s ）表示，应用 t 检验；将P＜0.05，认为其差异有统计学意义。

3. 结果

98例患者均顺利完成TAPP手术，无中转行开放手术，并于术后7天、1个月、3个月完成门诊随访。

比较术后7天、1个月及3个月术后血清肿的发生率，对照组明显高于试验组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。在血清肿的积液量方面，术后7天、1个月时，对照组明显高于试验组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月时血清肿的积液量，试验组与对照组比较，其数据差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组和对照组患者的手术时间，前者明显高于后者，其差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后急性疼痛方面，其数据差异有统计学意义（P＜0.05），但疼痛程度无统计学意义（P＞0.05），慢性疼痛及疝复发在随访期间均未出现。另有对照组1例患者，术后出现腹股沟区及阴囊区血肿，经保守治疗后好转。

表 2   两组患者血清肿发生情况比较

表3   两组患者术后情况比较

4.讨论

当前我国每年的腹股沟疝修补手术在150万例左右[7]。其发病机制主要是腹股沟区的胶原代谢紊乱所导致。1989年Lichtenstein首先应用人工补片方式进行腹股沟疝无张力修补术以来，无张力补片疝修补术因其相对传统手术拥有更低复发率的优势，已经成为成人腹股沟疝治疗的首选手术方式[8]。

目前国际上已不再把腹股沟疝术后复发率作为疝修补术后疗效的唯一评价指标，而是以患者手术创伤大小、恢复快慢、术后并发症多少、患者的满意程度等一系列指标综合评价手术效果。而血清肿作为最常见的术后并发症之一，怎样降低腹股沟疝术后血清肿的发生，一直是疝外科医生关注的话题。

血清肿一般由手术区域脂肪的液化、血清液和淋巴液在相对封闭的组织间隙中积聚而成，主要由水、电解质、中性粒细胞等成分构成。多发生在较大的腹壁切口下、腹壁与置入的补片之间或精索、阴囊等部位。关于血清肿的形成机制，目前尚未研究清楚，可能与以下因素有关：（1）创面渗出：腹膜前间隙的大面积分离、热能量设备的广泛应用，为血清肿的形成提供了足够的空间及创面，是血清肿形成的基础。尤其对于那些病程长、体积大的疝囊，其局部粘连较为紧密，手术中分离时易造成损伤，增加了术后血清肿的发生率 [9]；（2）补片置入：血清肿不仅包括血清液，还有一部分来自急性炎症反应的渗出血，是腹壁的结缔组织同人工补片界面的单核细胞、巨噬细胞炎性异物反应的结果 [10]；（3）患者自身因素：疝气带压迫、腹股沟区硬化剂注入治疗等[11]；（4）合并其他基础疾病：如贫血、低蛋白、糖尿病等影响腹壁新生血管生长、组织液回流，导致渗出增加 [12]。

依据2012年欧洲疝年会制定的Morales分型[13]，将腹壁疝修补术后血清肿分成 0~Ⅳ型，其中0型为无临床血清肿；Ⅰ型，持续时间小于1个月的临床血清肿;Ⅱ型，持续时间超过1个月的临床血清肿；Ⅲ型，可能需要治疗的血清肿相关轻微并发症；Ⅳ型，有需要治疗的血清肿相关并发症。只有严重到Ⅲ～Ⅳ型时，才被认为是并发症，并需要相应的治疗。

大部分血清肿无明显临床症状，但仍有部分患者会出现局部不适甚至软组织蜂窝织炎，严重者还可出现菌血症、毒血症等严重并发症[14]。另外，较大的血清肿吸收缓慢、历时较长，对患者的心理影响较大，甚至导致部分患者心理负担加重，出现焦虑、抑郁情绪。治疗上，有的血清肿需要多次穿刺抽液，这也造成医源性感染风险增加，有时甚至导致波及补片的感染出现，处理上亦相当棘手。术后血清肿还与腹股沟疝的复发有关密切关系，其会造成补片和前腹壁修补部位的分离，易导致补片位置移动、卷曲、打折等，影响组织的长入、修复，进而导致复发率增加[15、16]。处置不当，极易引起医疗纠纷。因此，怎样降低术后血清肿的发生，是许多学者关注的问题。

因在直疝疝囊剥离后，变薄的腹横筋膜会是一个潜在的空腔，是形成血清肿最重要的因素[17]，缺损越大，发生术后血清肿的概率也越大，并且缺损越大，复发的风险也相应增加[18]。基于此，关于怎样处理缺损的腹横筋膜所致空腔，国内外众多学者一直在寻找解决办法。如腹腔镜下缝合、留置引流管、疝钉钉合、腹壁外贯穿缝合、术后腹股沟区疝气带压迫等方式。既往多数疝外科医师采取疝钉将假性疝囊反向牵拉后与耻骨梳韧带钉合的方式处理，以减小疝囊剥离后所形成的空腔，取得了明显的效果。但疝钉造价较高，会加重患者的经济负担，同时有误伤股血管及股神经风险，其引发的大出血及顽固的神经痛，处理起来非常棘手，大大增加了手术风险[19]。也有学者[20] 提出，可在腹膜前间隙与补片间留置引流管，该方法能显著降低腹腔镜腹股沟疝修补手术血清肿的发生率。但有些学者[21] 研究认为，留置引流管的方式会增加患者住院时间，不利于术后快速康复，同时增加患者的术后疼痛及行动不便，且有发生逆行性感染的风险。

本研究旨在通过腹腔镜下应用可吸收缝线缝合关闭直疝缺损的方式预防术后血清肿的形成。通过本研究表明，腹腔镜腹股沟疝修补术中应用可吸收线缝合关闭直疝缺损的方式能够有效降低术后血清肿的产生，且在出现血清肿的病例中，试验组血清肿的积液量明显小于对照组，其差异有统计学意义。这也验证了缝合关闭直疝缺损可以确切有效减少薄弱腹横筋膜所形成的无效空腔（直疝疝囊）。3 个月后的观察数据显示，虽然对照组血清肿的发生率仍多于试验组，但其积液量的差异已无统计学意义。这也侧面证实了大多数血清肿可自行吸收，无需处理的观点。因此，腹腔镜下应用可吸收缝线缝合关闭直疝缺损能够有效降低腹股沟疝术后血清肿的发生率，并同时降低血清肿积液量，提高术后患者的满意度。同时，该操作也并未提高患者术后慢性疼痛、尿潴留及术后短期复发的发生率。

但试验组术后急性疼痛发生率较对照组明显升高，差异有统计学意义，但疼痛程度两组间不具有统计学意义。考虑腹腔镜下缝合关闭直疝缺损，手术时间较长，缝合操作多，腹壁缝合区域张力升高，且有缝合、损伤区域神经的可能有关，导致患者术后急性疼痛增加。但数据表明，此种方法并不增加术后慢性疼痛发生率，可能与术后可吸收缝线的吸收降解、缝线张力下降，人体的适应，腹壁修复、塑形等有关。另外，本试验数据也提示，腹腔镜缝合方式关闭直疝缺损，会明显增加手术时间，其数据差异有统计学意义。这与腹腔镜下的缝合操作过程比较复杂，对操作者的腹腔镜技术要求相对较高，需要手术医师具有比较熟练的腹腔镜下缝合操作技巧及经验有关。首先，腹股沟直疝腹横筋膜的缺损位于前下腹壁，其腹腔镜视野较常规腹腔镜操作不同，近似于在天花板平面进行操作；其次，在镜下进行缝合操作时，术者左手需要持续向腹腔内反向牵拉腹横筋膜，阻止其回缩，右手单独来完成夹针、调针、进针、缝合、出针、拉线等的一系列动作，这也增加了缝合的难度。再者，因缝合的区域旁有腹壁下血管等，不慎损伤可造成难以控制的出血。因此，初学者要掌握这种腹腔镜下缝合关闭缺损的方式有一定难度，学习曲线比较长。本试验数据中，试验组中就有1例患者术后出现腹股沟区血肿，后经药物止血、局部压迫、理疗等方式好转，未造成严重后果，但也同时提示此种方式应用不当，有出现严重并发症的风险。

综上所述，在腹腔镜下腹股沟直疝修补术中，补片前应用可吸收缝线缝合关闭直疝的腹横筋膜缺损能够有效减少术后血清肿的发生率及降低严重程度，虽然增加了手术时间及术后急性疼痛的发生，但试验数据表明此种方式并不提高术后慢性疼痛、尿潴留等并发症的发生率，应用该方式关闭直疝缺损，患者确能受益，具有较高的可行性。但同时，也应认识到，该方法对腹腔镜下缝合技术要求较高，需要一定的学习曲线，且有增加术后急性疼痛及出血等并发症风险，建议遵循个体化治疗方针，特别是对于腹横筋膜缺损较大的血清肿发生率较高的病例，可适当应用。

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作者简介：张海林（1982.3-），男，北京，北京大学首钢医院普外一科，大学本科，主治医师，研究方向：腹股沟疝，腹壁疝，胆囊结石，胆道结石等