推进全科医师培养助力家庭医生签约服务的实践探索

推进全科医师培养助力家庭医生签约服务的实践探索

赵柯心通讯作者,杨芳,王颍

漯河市中心医院 漯河462000

【摘要】：目的：探索关于推进三甲医院全科住培医师培养助力家庭医生签约服务的效果评价。方法：选取自2020年09月至2021年12月在与我院（三级甲等综合医院）签署培养协议的4家基层实践基地（社区医院）进行全科住院医师规范化培训的学员52名，随机分为传统教学组和实验教学组，分别采用传统培训模式、全科医师培训学员全程参与家庭医生签约服务培训模式。观察分析两组学员基层出科考核成绩及住培学员对基层实践基地的满意度。结果：培训前，传统教学组与实验教学组成绩对比，差异无统计学意义（P>0.05）；培训后，实验教学组出科考核成绩优于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：将住院医师规范化培训尤其是基层轮转学习与家庭医生签约服务有效结合，使全科住培医师不仅在专业技能方面有所提升，更提高了社区居民对全科医生（家庭医生）的认知，有利于推进家庭医生签约服务工作进展。

【关键词】：全科医生；住院医师规范化培训；家庭医生签约

2018年国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出：到2020年，城乡每万名居民中拥有 2-3名合格的全科医生；到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生。加大力度培养一批合格的全科医生，对于加强基本医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康都具有重要意义。其中明确指出要建立健全适应行业特点的全科医生培养制度，支持认定为住培基地的综合医院与基层实践基地联合培养全科医生[1]。2022年，国家卫生健康委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局和国家疾控局联合发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》提出：要强化家庭医生培养体系，加强全科专业住院医师规范化培训，积极扩充家庭医生队伍。但是目前，诸如“全科医生数量不足、质量不高、结构不优”等问题仍然突出，部分地区在推进签约服务过程中重数量而不重质量，“被签约”、“签而不约”现象时有发生，居民获得感不强[2]。住培工作中仍面临着全科医生培养制度缺乏规范模式和体系不够完善,全科医学理念落后的困境[3]。签约家庭医生后，服务的主要特色体现其充当健康防护的“守门人”，为社区中的个人及其家庭提供连续性、整体性、协调性、个性化的医疗保健服务，把维护人民群众生命健康作为出发点和落脚点，并最大程度地满足社区居民追求健康生活的需求[4],贯彻国家医保政策，逐层分流就医人群，加快推进分级诊疗，逐渐落实基层首诊制度，提高看病效率，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医模式。

我院于2014年被认定为国家级全科住院医师规范化培训基地，2016年独立成立全科医学科，设置门诊、病区、教研室，并与4家社区卫生服务中心和乡卫生院签署全科医师联合培养协议。自2016年起，全科住培学员开始进行基层实践基地轮转学习，最初的基层轮转以全科门诊学习为主，旨在培养学员全科思维和独立接诊能力，同时进行妇保、儿保等基本公卫工作的学习，虽然参与慢病及健康档案管理，也大多是在公卫人员指引下整理档案、录入信息、电话随访等，未全程参与慢病管理，对于家庭医生签约工作也以整理电子档案为主，深入实践少，一方面对于家庭医生签约服务理解不深入，另一方面也没有发挥出全科住培医师在基层实践中的个人价值[5]。

全科医生是家庭医生服务的切实提供者，目前我国合格的全科医生严重缺乏，制约了基层医疗卫生服务水平提高，而现有的家庭医生服务运行机制和全科医生培养机制尚不健全，需要在实践中不断完善[6]。因此，本研究着眼于如何提高全科住培医师培养质量助力家庭医生签约服务，对此进行了教学实践与探索。

1.研究对象：

由我院全科医学住培基地自2020年09月—2021年12月在全科基层实践基地（社区医院）轮转的全科学员52名，分派至与我院签署全科医师联合培养协议的4家基层医疗机构，按照随机原则分为实验教学组26名学员和传统教学组26名学员。

2.研究方法

开始培训前，对所有学员进行学业水平测试，记录培训前两组学员成绩。

2.1传统教学组采用传统培训模式

按照轮转计划月初将学员送入基层实践基地，进行基层轮转的岗前教育，分别轮转内外科、妇科保健、儿科保健、健康档案管理等，以小讲课、教学查房等培训形式为主，以出科考核进行培训评价。带教师资与实验教学组保持统一。

2.2实验教学组学员采用全科医学实验教学模式

2.2.1按照轮转计划月初将学员送入基层实践基地层，进行基层轮转学习，除了进行传统的全科门诊、妇女保健、儿科保健、健康档案管理等学习，全程参与轮转期间的家庭医生签约工作，并对所签约患者持续进行健康管理，包括面签建立健康档案，长期随访持续管理，制定合理的健康管理计划，并进行阶段性健康评估与反馈。

2.2.2教学与临床实践相结合，小讲课包括常见慢性疾病（糖尿病，高血压，冠心病，脑梗塞，慢性阻塞性肺疾病，慢性心力衰竭）的病因、发病机制、辅助检查、治疗、预防等相关专业知识，带教老师讲解后并组织学员进行相关的讨论及疑难问题的解答。在每次进行小讲课之前带教老师把病例相关信息提前发给每个住培学员，全科住培学员在每次慢性疾病小讲课之前熟悉该病种的相关知识，找到相应病种的社区慢性疾病病人，并亲自询问病史，进行体格检查及辅助检查，掌握第一手资料，增加感性认识[7]；查阅资料和搜索文献，将前期已学的基础和临床知识结合本病例进行总结，围绕先前提出的问题准备发言提纲，搜索相关文献总结该病例的最新治疗进展，然后将该病例的临床特征及辅助检查等相关结果与事先准备的资料相结合，准备讨论内容。对准备好的学习内容针对之前所提出的问题进行一一发言，其他住培学员进行纠正和补充，引导大家如何应用所学的理论知识去分析临床上所遇到的问题，将讨论引向深入。

2.2.3带教老师每周现场参与1次基层家庭医生签约服务，全程对全科住培医师及社区居民进行科普知识传播，内容包括国家政策及签约服务项目的解读，以及相关慢性疾病的诊治、预防、管理工作，对签约之后如何进行疾病的全程管理、危重症疾病的转诊等问题进行详细解答，同时提高全科住培学员和基层社区百姓对家庭医生及家庭医生签约服务更加深刻的认知。

2.2.4 全科学员纳入社区医疗机构（基层实践基地）签约团队，全程、独立参与家庭医生签约服务，由签约团队提供社区居民包括重点人群信息，全科学员独立面对不同人群进行签约相关讲解，并与居民签约，签约后对签约对象的管理不仅限于在基层实践基地轮转期间，而是实行全程、全方位、长期的健康管理。建立健康档案，定期随访（面访与电话随访），记录病情变化，对患者及家人进行健康教育，进行风险评估与健康指标评估等。

3.效果评价

3.1带教教师在轮转结束后对全科住培学员进行出科考核，考核总分100分，其中理论测试60分，技能测试20分，SOAP病历书写20分。理论测试包括常见疾病的基础知识、相关专业知识及相关案例分析题等，主要考核对社区常见疾病及慢性疾病的了解熟练掌握的程度，理论测验为闭卷考试。

3.2与我院签署培养协议的4家社区医院中，随机选出1社区，共314名签约居民，进行问卷调查，发放问卷314份，回收有效问卷300份，问卷有效率95.5%，调查内容包括预约门诊情况，慢性病管理情况，疾病健康管理与咨询情况，家庭病床的管理情况、上门服务情况等，居民对家庭医生服务的满意度情况进行汇总。

4.统计学方法

采用SPSS 26.0对全科住培医师出科考核成绩及住培医生对基层轮转的满意度调查问卷进行统计分析。对出科成绩计量数据用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；住培医师对基层轮转的满意度调查问卷为计数资料（n，%），采用χ2检验比较实验教学组和传统教学组之间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

5. 研究结果

5.1传统教学组26人，参加培训前传统教学组水平测试成绩为62.150±6.460，实验教学组26人，水平测试成绩为62.380±6.255；培训后，传统教学组成绩为68.420±5.914，实验教学组成绩为73.960±4.919，应用SPSS对两组成绩进行统计分析，两组之间比较采用独立样本t检验， 培训前P=0.896（P＞0.05）培训前两组成绩不具有统计学差异；培训后P=0.001（P<0.05），实验教学组与传统教学组培训后成绩具有统计学差异，且实验教学组成绩优于传统培训组（表1）。

表1传统教学组与实验组培训前后成绩对比

5.2 传统教学组住培医师对基层轮转的满意度为73.1%，参与家庭医师签约的实验教学组的住培医师对基层轮转满意度为100%，实验教学组的满意度明显高于传统教学组，采用χ2检验对试验教学组与传统教学组进行比较，P=0.004（P<0.05）

（表2）差异具有统计学意义。

表2 两组住培学员对基层轮转满意度情况（n,%）

5.3 签约居民对家庭医生服务签认同情况，调查结果显示，70% 以上的签约居民认同实施家庭医生签约服务，有效提高基层居民看病效率，从一定程度上缓解了看病难的现象，在一定程度上使签约居民对自身疾病的管理方面得到改善，但是家庭病床的满意率较低，这在一定程度上对家庭医生提出了更高的要求，三甲医院加强基层家庭医生的师资培训，不断提高家庭医生自身知识水平，更好的为签约居民服务。（表

3）

表3签约居民对家庭医生服务的满意度情况（n=300）

【小结】

本研究，通过全科住培医师下基层培训学习与家庭医生签约服务有效结合，使全科学员不仅在专业技能方面有所提升，更坚实了全科住培学员扎根基层成为一名合格家庭医生的信念，树立为居民提供优质、方便、经济、有效的一体化基层医疗保健服务的决心，提高参与生命、健康与疾病的全过程、全方位的负责式管理的能力和信心，提升对家庭医师签约服务工作的热情，在签约的过程中锻炼了住培医师的沟通交流能力，为住培医生以后踏入工作岗位奠定了良好的基础[8] 。基层家庭医生签约的过程对住培医师来说是开放式的教学方法，通过参与基层家庭医生签约的活动，给住培医生提供更多接触基层病人机会，弥补日常临床带教中典型病历不足的短板[9]，在签约的过程中，理论与实践相结合，更深入了解病情，指导患者自我管理，促进和引导患者合理使用医疗资源，为病人提供更好的医疗卫生服务，同时也提高了与患者的粘合度，为和签约家庭建立长期稳定的服务关系奠定良好的基础[10]。

通过下基层培训学习与家庭医生签约服务有效结合，提高了住培医师对基层实践基地轮转的满意度，也提高了居民对于全科医生及家庭医生签约的知晓率及满意度，提高了社区居民签约的意愿。签约是家庭医生服务的前提，通过建立居民和医务人员稳定的签约关系，对于引导居民有效、连续地利用家庭医生式服务具有重要意义。家庭医生通过与居民签约，并提供有价值的签约服务，引导实现社区首诊、逐级诊疗和有序医疗。全科医学科通过社区医生和居民建立签约服务关系，充分利用各种信息化手段，推动各级医疗机构逐步落实功能定位，优化资源配置，实现区域内分诊分流，建立基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗模式[1。

我院全科医学科成立5年来，功能定位上着重于全科教学,负担全科医师的人才培养，为基层输送合格的全科医生，不断学习国内外最新的研究成果及进展，结合所在医院的基本实际，医务人员逐步积累临床教学经验，科室承担国家全科住院医师规范化培训基地教学任务。同时为助力我国分级诊疗发展，我院与基层医疗卫生机构联合，不断探索符合居民需求的家庭医生签约服务模式及全科医生的培养方案。培训学员健康管理、疾病管理的质量控制观念，锻炼标准化、规范化、科学化的临床思维方式，让全科学员在实践锻炼中掌握循证医学的基本方法，获取系统的现代医学知识。我院全科住培基地5年来累计培养全科全科人才200余人，分别输送至本地及周边基层医疗单位，在日常基础医疗、公共卫生工作中中成为技能过硬的生力军，特别是在2020年中国本土出现新型冠状病毒肺炎以来，这批全科医师在基层发挥了极大的作用，实践证明他们在接受严格、科学的住院医师规范化培训后，大多数都成长为合格的“健康守门人”。

【参考文献】

[1]刘颖,蒋国平,任菁菁.我国全科医生培养现状与发展策略[J].中国工程科学,2019,21(02):74-78.

[2]沈士立,张鑫岩,李一萱,张旭,宫雪,于晓松.临床住培基地（综合医院）全科医学科的定位与评价指标研究：基于专题小组讨论的归纳性分析[J].中国全科医学,2020,23(13):1627-1631+1639.

[3]王会娟,唐灵,陈春莲,刘树娇.全科教学门诊联合病房培训模式在全科住培带教中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2019,40(24):3144-3146.

[4]易文轶,彭芸花,张秀峰,白敏,张造章,王超,符秋爱,陈向红.全程情景模拟教学法在全科住培实践教学中的应用效果观察[J].中国高等医学教育,2021(06):95-96.

[5]孙懿君, 房良, 徐桔密,等. 全科医学在三级综合医院与基层医疗体系合作机制构建中的思考[J]. 卫生软科学, 2022, 36(2):4.

[6]殷东, 张家睿, 王真,等. 中国家庭医生签约服务开展现状及研究进展[J]. 中国全科医学, 2018, 21(7):8.

[7]潘颖, 余霓雯, 陈非,等. 情景模拟教学在培养全科住院医师规范化培训学员医患沟通能力中的作用[J]. 智慧健康, 2021, 7(36):3.

[8]杨辉, 韩建军, 许岩丽. 中国全科医生队伍建设的发展,挑战与展望[J]. 中国全科医学, 2019, 22(19):13.

[9]杨辉, 韩建军, 许岩丽,等. 中国全科医学行业十年发展:机会和挑战并存[J]. 中国全科医学, 2022, 25(1):14.

[10]刘彩茵, 何婷婷, 王全. 基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度及工作满意度研究[J]. 中国全科医学, 2019, 22(10):5.

项目名称

：三甲医院全科医师培养对于推进“家庭医生签约服务”的实践探索(编号：Wjlx2020157)