系统提示法对孤独症谱系障碍儿童自发性共同注意的干预效果研究

系统提示法对孤独症谱系障碍儿童自发性共同注意的干预效果研究

李沙沙,王翠,朱丹,贾妍 ,南慧

聊城市人民医院  山东聊城 252000

【摘要】目的：探究应用系统提示法干预孤独症谱系障碍（ASD）儿童自发性共同注意的效果。方法：选取27名ASD儿童的主要看护者应用系统提示法对其实施自发性共同注意干预。以《自发性共同注意观测量表》中视线转换、指示与展示三项自发性共同注意行为为观测指标，通过对比被试三项观测指标在基线期（A1）与维持期（A2）及追踪期（A3）中得分的变化，检验干预方案的效果及其维持性与泛化性。结果：经非结构化观测，共有23名被试接受了视线转换行为的干预、全体27名被试接受了指示与展示行为的干预。被试三项自发性共同注意行为在A1的观测轮次分别为 4.48  0.99、4.37  1.08、3.78  0.70，在 A2、 A3 的观测轮次均为3。经统计，被试视线转换行为在 A1、A2、A3的得分分别为 4.54  0.76、9.01  0.72、8.86  0.82，其中，A1与 A2、A3得分的重叠率均为0%，比较差异均有统计学意义（t=-96.949，P<0.05）。结论：基于系统提示法的自发性共同注意干预方案能够有效提升ASD幼儿视线转换、指示与展示三项自发性共同注意行为，并具备良好的维持性，但展示行为干预效果的泛化性不及视线转换与指示行为。

【关键词】孤独症谱系障碍；自发性共同注意；系统提示法；干预效果

     自发性共同注意（Initiating Joint Attention）是幼儿早期社会发展中的一种协调性注意能力，具体指幼儿主动向他人分享对第三方物品或事件的注意[1]，按照从易到难的发展顺序可分为视线转换（Alternate）、 指示（Point）与展示（Show）三项行为。研究表明，相较于普通幼儿，孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders, ASD）幼儿鲜有自发性共同注意行为、且该行为发展缓慢并表现出特有的认知行为障碍，另外，ASD幼儿在各具体行为的缺陷程度上存在个体差异[2]，自发性共同注意缺陷是ASD幼儿的常见症状之一。研究亦表明，自发性共同注意缺陷是引发ASD幼儿同伴交往障碍的潜在环节[3]，并制约其语言、模仿与社会互动等能力的发展[4]。由此，开展自发性共同注意早期干预对ASD幼儿极为重要。 随着干预理论与技术的进步，发展反应取向干预方法中的系统提示法（Systematic Prompting）在ASD幼儿行为干预中的应用日益广泛。基于系统提示法的ASD幼儿行为干预主张以被试为主导，由主要看护者在其熟悉的自然情境中开展，关注双方正向情感关系的建立与分享[5]，其有效路径为：先由研究者综合考量被试的现有认知能力与最近发展区以及目标干预行为的特征设计多级提示水平，而后结合刺激—反应提示，由强到弱地对被试辅以提示以诱发其目标行为[6]。Kasari等研究者应用系统提示法对38名ASD幼儿的问题情绪行为进行了随机对照实验研究，结果发现由父母在居家情境中实施干预的实验组被试的问题行为改善显著优于控制组，且其学习态度提升明显[7]；Jones等研究者则应用系统提示法对5名ASD幼儿的社会性技能进行了跨被试的单一被试与纵向追踪相结合的实验研究，结果发现被试在居家情境中由父母教授习得的社会性技能能够部分泛化到社区情境中，且在3个月后的追踪观测中亦有维持[8]。鉴于此，本研究的目的为：在已有相关研究的基础上，探究应用系统提示法干预ASD幼儿自发性共同注意的效果及其维持性与泛化性，而后对所得到的结果进行讨论并提出展望。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021年2月前在我院的ASD幼儿作为研究对象。经统计，27名被试中有21 名男性、6名女性，其生理年龄为(60.18  7.13)月、心理年龄为(30.89  1.87)月，PEP-3 结果显示其均具备基本的研究参与能力。

1.2 工具

1.2.1 自发性共同注意行为观测量表 用于观测被试出现目标自发性共同注意行为的次数，具备较高的信度与效度，最终采用该量表观测被试在基线期、维持期、追踪期中视线转换、指示、展示三项自发性共同注意行为的变化。

1.2.2 ASD幼儿好恶与常规活动表现调查表 参照Rocha等在ASD儿童共同注意干预研究中应用的《干预材料与喜好评估》用于调查被试对于人事物的好恶及其在常规活动中的表现。

1.3 方案

1.3.1 研究设计  采用跨行为多基线的单一被试与纵向追踪相结合的实验设计类型。应用自发性共同注意行为观测量表观测被试在基线期(A1)、干预期(B)、维持期（A2）与干预结束三个月后追踪期（A3）中视线转换、指示与展示三项自发性共同注意行为的变化。

1.3.2 干预方案  研究中基于系统提示法的自发性共同注意干预方案包括四级提示水平：语言结合肢体提示（B1）、语言结合示范提示（B2）、语言提示（B3）以及物理空间提示（B4）。

1.3.3 干预实施 综合自发性共同注意行为干预的特征及《ASD幼儿好恶与常规活动表现调查表》的观测结果，研究设定在就餐、游戏与洗漱三个连续的居家情境中对被试实施自发性共同注意干预。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 20.0软件进行数据资料的统计学处理与分析。计量资料用（x  s )表示，组内比较采用配对样本t检验。以 P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 干预期三项自发性共同注意行为在各提示水平下干预人数及轮次的对比

共有23名被试接受了视线转换行为的干预，四级提示水平下的干预人数分别为 6、16、23、23，干预轮次分别为 5.17  0.75、4.56  0.96、4.96  1.30、5.91  1.20；全体 27 名被试接受了指示行为的干预，四级提示水平下的干预人数分别为 15、24、27、27，干预轮次分别为 5.53  0.99、5.67  1.49、6.44  1.22、7.85  1.46；全体27名被试接受了展示行为的干预，四级提示水平下的干预人数分别为 25、27、27、27，干预轮次分别为 6.72  1.40、7.48  1.28、8.96  1.58、11.93  1.80，详见表 3。相较而言，接受指示与展示行为干预的被试人数明显多于视线转换行为，且被试展示行为在各级提示水平下的平均干预轮次最多。

2.2 三项自发性共同注意行为在基线期、维持期与追踪期的对比

被试视线转换行为在A1的观测轮次为4.48  0.99，其在A1、A2、A3的得分分别为 4.54  0.76、9.01  0.72、8.86  0.82，其中，A1与 A2、A3得分的重叠率均为0%，比较差异均有统计学意义（t=-96.949，P<0.05）。

3 讨论

3.1 基于系统提示法的 ASD 幼儿自发性共同注意干预方案有效的原因分析

其一，方案以被试为主导。ASD幼儿的个体差异显著，研究藉由《ASD幼儿好恶与常规活动表现调查表》对被试进行了多维的了解，确保干预过程以被试为主导。首先，了解好恶。以日常例行性活动为干预活动并以被试的喜好选取强化方式，能够在吸引被试更好融入干预的同时，帮助其筑牢正确反应与获得强化之间的正相联结，有助于循序渐进地促成被试自发性共同注意行为的诱发。其次，了解情绪行为。自发性共同注意干预作为一项学习活动，常会导致 ASD 幼儿出现畏难、逃避等情绪行为,了解被试的情绪行为表现与缓解方式也为父母实施干预提供了保障机制，通过“先跟随、后调节”的弹性干预机制能够使干预过程更为顺畅、被试自发性共同注意行为的习得更为稳固。 其二，方案发挥了“亲子关系紧密”的优势。父母能够为被试提供更多的互动机会与生活性经验[9]，且具备充足干预技能与积极干预态度的父母能够推动被试目标行为的高效习得[10-11]。研究首先对被试父母就基于系统提示法的自发性共同注意干预方案的实施进行了标准化的培训，因而父母均具备了充足的干预技能，在实施干预过程中时刻注意与被试建立着彼此情感交流的默契,并能够以正向的情感交流引导被试的充分参与。如此，被试对于干预的认同度及参与性更高，而父母也能够从被试直观的进步中收获更多信心，既保证了当前干预的效度，又推动了后续干预可持续。其三，方案中居家情境活动的“生态化效度”较高。居家情境中的活动生态化效度较高且兼具可预测性与功能性，是自发性共同注意干预的最佳平台。研究设定在就餐、游戏与洗漱三个居家情境中实施干预，三个情境具有连贯性。父母在干预过程中首先依据干预方案为被试构建了自发性共同注意的干预流程，而后引导被试在规律的居家情境活动中逐渐建立组织并增强技能，久而久之，被试对于自发性共同注意的 习得便是主动参与，而非被动接受。同时，父母在居家环境中实施干预能够有效控制时间间隔并保证频次，且在熟悉、可预测的居家情境中进行密集的训练也有利于被试充分吸收情境中多元化的信息，为后续自发性共同注意行为在跨情境中的泛化奠定基础。

3.2 展示行为干预效果泛化性不如视线转换与指示行为的原因分析  

首先，接受展示行为干预的被试人数最多且其在各级提示水平下的平均干预轮次最多，表明ASD儿童普遍缺乏展示行为且其展示行为干预的难度大于视线转换与指示行为。与此同时，自发性共同注意的实质是一个以交流为意图的基础框架，包含着需求表达与沟通分享双重功能，其中，沟通分 享功能是幼儿自发性共同注意能力的高阶表现。作为高阶自发性共同注意行为，展示行为旨在与他人分享对第三方事物的关注与感受，因而展示行为诱发的关键恰是ASD幼儿所普遍缺乏的自主性与潜在动机。

4 展望

4.1 深入探究ASD幼儿自发性共同注意行为的发展机制  自发性共同注意是幼儿早期发展的里程碑，与幼儿后期的语言能力、情绪调节、社交能力及心理理论等发展关系密切，因而应深入探究ASD幼儿自发性共同注意行为的发展机制，以探寻ASD幼儿自发性共同注意行为的轨迹、关键期及发展机理与认知神经机制，依此制定更为适切的干预方案，以多元补偿其自发性共同注意缺陷并依此推动相关技能的发展。

4.2 不断提升基于系统提示法的ASD幼儿自发性共同注意干预方案实施的效度  系统提示干预法以被试为主导，通过提示量的递减以期促成对被试目标为的诱发。针对本研究干预方 案应用的结果与讨论，后续应不断提升基于系统提示法的ASD幼儿自发性共同注意方案实施的效度。一方面，优化干预方案。综合考量每名被试自发性共同注意行为缺陷的特异性与当前的发展水平，并据此调整示水平，使其均能接受操作性强、适切度高的自发性共同注意干预。另一方面，丰富实验设计。研究结果显示，被试展示行为干预效果的泛化性一般，原因在于ASD幼儿缺乏自主性与内驱力，对于高阶展示行为的迁移存在困难，因而应丰富当前的单一试实验设计，通过运用跨情境的实验设计类型使被试的展示行为能够在自然的学习生活情境中得到充分且多元的干预训练，以提升其展示行为干预效果的泛化性。

4.3 保障亲子关系优势在 ASD 幼儿自发性共同注意干预中作用的发挥   父母实施ASD 幼儿自发性共同注意干预的效果受其干预水平、方案认同与心理投入等多方面因素的影响，因而需要研究者进行周密的设计，以保障亲子关系优势的发挥。其一，制定操作性强的自发性共同注意干预方案并系统地教授给被试父母。所设定的干预活动应包含着大量的亲子互动机会并有助于亲子之间建立情感交流的默契，使基于亲子关系的自发性共同注意干预效果更为显著。其二，积极应对被试在干预过程中的各种表现。当被试出现目标行为时，即给予被试及时的强化，以奖励其合理的努力；当被试出现情绪行为时，先顺应其当下的兴趣，而后逐步引导被试回归到既定的内容，使自发性共同注意干预切实 成为亲子互动中的组成部分，提升干预效果的维持与泛化。

参考文献

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