提高末梢循环血液循环观察的规范率

提高末梢循环血液循环观察的规范率

葛晓曼

沭阳县中山医院 江苏沭阳 223600

【摘要】为了科学、直观地反映病人血液循环变化,提高末梢血液循环观察、判断的准确性、提高护理记录书写质量。我们规范了血液循环观察表及护理记录单，通过临床验证，效果满意后，现将汇报如下：

【关键词】末梢血液循环；观察；规范率

1. 背景

血液循环是观察骨科患者病情变化的一项重要内容，通过观察患者的血液循环情况，早期发现病情变化，早期给予护理干预，可有效地预防并发症，提高患者的治愈率，降低伤残率^[1]。观察血运，是一项频繁而复杂的护理内容，我们科室护士对于观察结果无法做出准确的判断，无法直观对比末梢血液循环颜色进展和血管危象的分期,护理记录单没有相应的记录标准，缺乏规范、统一标准。为了科学、直观地反映病人血液循环变化,提高末梢血液循环观察、判断的准确性、提高护理记录书写质量。我们规范了血液循环观察表及护理记录单，通过临床验证，效果满意，现介绍如下。

2. 现状调查

选取本科室2020年11月10日至2020年12月10日住院患者，为了规范末梢血液循环观察及记录，提高护理工作效率及质量，由护士长、护理组长针对本科室“末梢血液循环观察及记录规范”展开调查，调查病人范围：石膏固定、四肢骨折、骨牵引、皮肤牵引病人，每天早交班查看护士对末梢血液循环观察与护理记录是否规范，以及观察结果的判断有无差异，共计200人次，并对末梢血液循环观察进行理论考核，合格率达86%，操作考核合格率达78%。

三、调查存在问题

1.护士不知晓末梢血液循环观察所包含的内容，观察内容有遗漏；2.护士对肿胀及皮肤颜色观察判断不一致；3.观察频次少，不规范；4.血管危象发现不及时；5.护理记录观察记录不统一；6.皮温测量无专用工具，仅凭经验。

末梢血液循环观察与记录调查表

四、原因分析

1.护士显微外科专科知识缺乏。

2.护理常规内容不细化。

3.末梢血液循环包含内容多，护士记忆困难，特别是颜色、指腹张力、肿胀程度等年轻护士难以掌握。

4.带教老师仅凭主观经验带教，缺乏显微外科相关书籍及指南支撑。

5.缺乏观察工具：如皮温计，多普勒血流探测仪等先进设备。

6.培训机会少，对显微外科护士核心培训能力培训不规范。

7.护理记录单内容多，无专科血液循环相应栏目，导致护士记录遗漏。

骨科原始护理记录单

5. 主要原因：

1.培训不到位 2.末梢循环观察内容遗漏多；3.鉴别的难度大；4.无流程及质量标准。

六、改进措施

6.1 针对要因一：①科室成立提高末梢循环血液循环观察规范小组，并针对培训不到位，科室护士长及护理小组开会讨论，建立有助于促进末梢血运观察规范化与标准化的流程，促进护理质量持续改进，制定培训学习计划，安排科室讲座，早会提问，床边交接班等方法实施推进。②由护士长、责任组长筛选具代表性的血运观察要点，从皮肤颜色、皮温、疼痛、肿胀、足背动脉搏动、感觉、运动、毛细血管回流几个方面进行观察并现场演示，③依据观察血运标准，结合科室实际情况，进行选定末梢血液循环对比卡^[2]，经过3次开会讨论，最终确定对比卡的图解，通过文献搜素，选定七种末梢血运对比卡以及六种指腹张力对比卡，以此提高护士观察和描述结果更加准确一致，直观鉴别血运的准确性。

血液循环情况观察要点：末梢皮肤颜色红润表示血液循环正常，皮肤颜色青紫表示静脉回流受阻，皮肤颜色苍白表示动脉供血不足；局部皮肤温度正常是与人体体温相差在± 2℃，超出此范围均属不正常；动脉搏动包括诊脉时感觉搏动有力，搏动微弱，触摸不到搏动及无搏动；感觉运动情况用正常、麻木、障碍表示患指（肢）感觉、肌力的存在情况，如果不能活动或活动弱，说明肌力弱^[3]。血管危象时，可通过毛细血管充盈试验和针刺出血试验进行判断。毛细血管充盈试验的方法：手持棉签压迫皮瓣，皮瓣颜色变苍白，移去棉签后2-3s皮瓣由苍白转为红润，说明毛细血管充盈试验正常，提示微循环良好；毛细血管充盈时间超过5ｓ提示弹性差^[4]。

如下图所示卡片：

6.2 针对要因二：

如何提高骨科专科护理单的书写格式，符合护理文件规范又能突出专科性，经讨论及查看同级医院护理记录，结合科室实际情况，通过护理部审核，重新修订了骨科护理记录单，同时完善肿胀分级。

Ⅰ度肿胀：皮纹变浅 Ⅱ度肿胀：皮纹消失 Ⅲ度肿胀：出现水疱

新修骨科护理记录单

6.3 针对要因三：科室质量小组通过查找文献及相关指南，与护理部标准质量审核小组研究讨论，制定本科室末梢血液循环观察流程。

末梢血液循环观察操作流程

用物准备：治疗盘、棉签、消手波、表、纸、笔

患者准备：取平卧位,使身体各部位基本与心脏处于同 一水平处

护士准备：服装整齐,洗手,戴☐罩

核对医嘱，带齐用物至患者床边，核对患者身份，解释目的

问患者有无疼痛,对疼痛进行评分

看局部肿胀程度 0 度:无肿胀；Ⅰ度:较正常皮肤肿胀,但皮纹还在；

II度:皮肤肿胀伴皮纹消失,但无水泡；Ⅲ度:出现张力性水泡

摸皮肤温度,动脉搏动情况。与健侧对比,略低于 或高于健侧但不超过2℃,如超过2℃,动脉搏动消失, 提示血管危象

测试毛细血管的充盈回流时间,测试时用棉签按下甲床受压区1s,由苍白转为红润,时间为1-2s,提示毛细血管的充盈回流实验正常,毛细血管充盈时间延长或缩短,均提示末梢血液循环障碍。

判断是否有神经损伤,观察肢体有无畸形,检查痛觉、触觉、温觉及两点区别觉及其改变范围。

正确的观察患肢末梢血运情况,及时发现异常及时处理

6.4 针对要因四：

（1）购买皮肤温度测量仪，规定测量温度以皮温仪为标准，并要求落实100%，科室针对以上修订内容，组织全体护士学习新的末梢血运颜色对比卡及新修订的护理文件书写记录单，保证全员掌握的前提下，准备临床实施。

（2）临床实践，选择30位患者进行末梢血液循环观察与记录，包括：疼痛、末梢颜色、肿胀分级、皮肤温度、感觉、运动、桡/足背动脉，毛细血管回流，每次观察同时有三名护士同时进行，进行观察结果与护理记录进行比对，对于存在问题予以现场指正并改进，经理论考核测试合格，自2021年01月10日，科室全面实施末梢血液循环最新规范观察及记录标准。

6. 实施后效果评价

自2021年01月10日至2021年02月10日，对科室末梢循环观察及护理记录进行检查，共计观察200人次，之前护理单的频繁文字书写，没有突出专科特色，给护理人员带来困惑与质量的下降，而我们新修订的护理记录单，既节省了护理人员的书写时间，简洁明了，又能突出专科特色记录，使观察和记录的内容统一、具体、规范，观察的项目不被遗漏，同时为医生的治疗工作提供了准确的依据，提高了工作效率，但在实施阶段仍然有新护士护理单书写记录不一致。

新选定的末梢血运对比卡操作简单方便，观察方法直观明了，易于掌握，能及时对早期血管危象做出判断，护士能够按照记录标准统一应用对比卡，实施阶段对比卡未主动带上进行对比2次，护士思想未转变造成；在新规范试行阶段，科室陆续开会讨论，现场跟踪检查，理论提问，培训学习共计9次，理论考核6次，合格率95%，相比整改前提高9%，操作考核9次，合格率达99%，相比整改前提高21%。

末梢血液循环观察与记录规范实施前后对比

七、总结与改进

科室以往观察末梢血液循环只是凭借个人主观印象来判断，无法直观进行对比，并且不同护士评估观察存在着不同的差异，观察内容遗漏，血管危象及血液循环障碍不能及时发现，通过设计末梢血液循环观察记录单，护士掌握了血液循环观察的相关内容，客观翔实，有效避免遗漏；通过比色卡的使用，形象、直观。避免年轻护士观察使鉴别困难，还统一了医护人员对再植断指皮肤颜色、指腹张力判断的客观标准，使观察和描述结果更加准确一致。操作简便，护士易依从，起到带教及指导的作用，达到观察及记录的统一，利于早期发现血管危象及血液循环障碍，避免医疗纠纷的发生。

【参考文献】

[1]牛万霞.骨科患者血液循环情况观察表的设计与应用[J].中国城乡企业生,2015,30(4):152-153.

[2]李建军,肖春霞,乔秀娟,等.自制对比卡的制作与在断指再植围手术期血液循环观察中的应用[J].护士进修杂志,2016,31(5):462-464.

[3]牛万霞.骨科患者血液循环情况观察表的设计与应用[J].中国城乡企业生,2015,30(4):152-153.

[4]汤晓雪,周倩.68例血管化游离前臂皮瓣在修复口腔颌面部缺损中的护理体会[J].当代护士（上旬刊）,2020,27(10):98-100.