纳布啡联合氟比洛芬酯超前镇痛对术后疼痛的影响

纳布啡联合氟比洛芬酯超前镇痛对术后疼痛的影响

章静

合肥市滨湖医院 麻醉科 230000

摘要 目的 研究行腹腔镜下胆囊切除术患者术前使用纳布啡联合氟比洛芬酯对术后疼痛刺激的效果。方法：选取本院行腹腔镜胆嚢切除术的患者80例，采用随机数表法随机均分配为纳布啡组、氟比洛芬酯组、纳氟组和生理盐水组，每组20例。纳布啡组术前给予纳布啡静脉泵入，氟比洛芬酯组术前给予氟比洛芬酯静脉滴注，纳氟组术前给予纳布啡静脉泵入+氟比洛芬酯静脉滴注，生理盐水组术前给予生理盐水静脉推注。记录患者术后0小时、第2小时、4小时、8 小时、12小时和24 小时的VAS、NRS 、Ramsay 镇静评分以及头痛头晕、恶心呕吐、瘙痒、嗜睡（Ramsay≧4分）等不良反应的发生情况。结果：四组患者24hVAS评分的差异有统计学意义（P<0.05）；四组内不同时间段比较均无统计学差异。与生理盐水组比较，纳布啡组、氟比洛芬酯组和纳氟组VAS评分较低（P<0.05），差异有统计学意义；与氟比洛芬酯组比较，纳布啡组和纳氟组VAS评分优于氟比洛芬酯组（P<0.05），差异有统计学意义。镇静程度比较 与纳布啡组比较，生理盐水组、氟比洛芬酯组、纳氟组Ramsay评分更稳定，纳布啡组术后0h、2h镇静评分高，镇静程度过深，患者处于睡眠状态较多（P<0.05）。纳布啡组内比较，术后0h、2h镇静程度评分更高，镇静程度更深 （P<0.05）。不良反应发生率比较 术后24h内纳布啡组嗜睡发生率与其他三组相比有显著差异（P<0.05），头痛头晕、恶心呕吐、瘙痒发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：纳布啡联合氟比洛芬酯组用于超前镇痛镇痛效果更好，不良反应发生率更低。

关键词：腹腔镜；超前镇痛；纳布啡；氟比洛芬酯

超前镇痛或者称为预先镇痛^[1]指在伤害性刺激产生前给予药物阻止外周有害刺激向中枢传递以及防止痛觉敏化从而减轻疼痛的治疗方法。麻醉时有多种镇痛药物可以用于超前镇痛，常用的药物包括酰胺类或酯类局麻药物、阿片类镇痛药物、非甾体类抗炎镇痛药等。单一药物使用镇痛效果往往有限，多采取联合给药方式来寻求良好的镇痛效果。纳布啡是一种强效中枢镇痛药，国外主要用于术后镇痛、妇科、儿科手术镇痛；在国内自上市以来也备受关注，但少见用于超前镇痛，我院采用纳布啡联合氟比洛芬酯用于超前镇痛取得良好效果。

资料与方法

一般资料本研究获本院医疗伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。选择接受治疗并行腹腔镜下胆囊切除术患者80例，年龄21-66岁，身体质量指数（BMI）19.5-27.9kg/m²，ASA分级Ｉ～Ⅱ级，性别不限，排除标准：困难气道；肥胖患者(BMI>28kg/m²)；并发消化道疾病；严重肝肾功能异常者；合并有精神疾病史者；非甾体类抗炎镇痛药过敏史，术前服用镇痛药物治疗，无凝血功能障碍。采用随机数字表法将80例患者分为四组：生理盐水组、纳布啡组、氟比洛芬酯组、纳氟组，每组各20例。四组患者年龄、BMI、手术时间比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表１

方法 术前让每位患者充分了解疼痛视觉模拟评分法（VAS）以及数字分级法(NRS)的评估细则，提高术后疼痛的认识。入室后开放上肢外周静脉，静滴钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml；常规监测心电图、无创血压、心率和无创脉搏氧饱和度。纳布啡组予纳布啡0.1mg/kg稀释至20ml静脉泵入；氟比洛芬酯组予氟比洛芬酯50mg静脉滴入；纳氟组予纳布啡0.05mg/kg稀释至20ml静脉泵入+氟比洛芬酯25mg静脉滴入；生理盐水组予20ml生理盐水静脉泵入，所有药物均在麻醉前10min内使用。麻醉诱导均予咪达唑仑2mg、1%丙泊酚1～1.5mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、舒芬太尼0.4ug/kg，起效后医用喉罩置入接机械通气，麻醉维持1%丙泊酚2～4mg/kg/h,七氟醚1%-2%吸入，根据手术需求间断追加舒芬太尼0.1ug/kg和顺式阿曲库铵0.05mg/kg。四组患者术后均采用经静脉自控镇痛（PCA）的方式，患者术毕清醒后接静脉镇痛泵。PCA配方：氟比洛芬酯150mg+舒芬太尼100ug+生理盐水稀释至100ml，背景输注速度２ml/h，按压0.5ml/次，锁时15min。

观察指标 记录患者术后0小时、第2小时、4小时、8 小时、12小时和24 小时的VAS、NRS 、Ramsay 镇静评分以及头痛头晕、恶心呕吐、瘙痒、嗜睡（Ramsay≧4分）等不良反应的发生情况。VAS 评分细则：0 分为无痛，数字越大，疼痛程度越重；1～3 分为良好；4～6分为中度疼痛；7～10分为强烈疼痛，需追加镇痛药物。 Ramsay镇静评分细则：总分数1～６分，以2-3分为适度镇静。１分表示烦躁不安，２分表示清醒且安静合作，３分表示有嗜睡情况但对指令反应敏捷，４分表示轻度睡眠状态能迅速唤醒，５分表示多次大声呼唤后才醒，６分表示深度睡眠、大声呼唤也无法醒来。所有评分均为同一指定人员完成。

统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（`ｘ ±s）表示，组间两两比较采用独立t 检验；组内比较采用配对t 检验；多组数据比较采用方差分析；计数资料经卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

2．1 镇痛程度比较 四组患者患者术后0h、2h、4h、8h、12h、24h VAS 评分变化比较，四组患者24hVAS评分的差异有统计学意义（P<0.05）；四组内不同时间段比较均无统计学差异。与生理盐水组比较，纳布啡组、氟比洛芬酯组和纳氟组VAS评分较低（P<0.05），差异有统计学意义；与氟比洛芬酯组比较，纳布啡组和纳氟组VAS评分优于氟比洛芬酯组（P<0.05），差异有统计学意义。

2．2 镇静程度比较 与纳布啡组比较，生理盐水组、氟比洛芬酯组、纳氟组Ramsay评分更稳定，纳布啡组术后0h、2h镇静评分高，镇静程度过深，患者处于睡眠状态较多（P<0.05）。纳布啡组内比较，术后0h、2h镇静程度评分更高，镇静程度更深 （P<0.05）。

2．2不良反应发生率比较 术后24h内纳布啡组嗜睡发生率与其他三组相比有显著差异（P<0.05），头痛头晕、恶心呕吐、瘙痒发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 四组患者基本情况比较

表2 四组患者术后VAS 评分变化比较（`x ±s）

1与生理盐水组比较，2与氟比洛芬酯组比较（P<0.05）

表3 四组组患者术后 Ramsay 评分变化比较（`x ±s）

1与纳布啡组比较,2纳布啡组内0h、2h与4h比较（P<0.05）

表4 四组患者术后不良反应发生率比较（%）

1与纳布啡组比较（P<0.05）

讨论

有研究表明，手术患者担心的问题大部分为术中及术后疼痛，甚至超过了对手术本身的关心程度。急性疼痛是手术病人术后最常见的症状之一，即使是微创手术也会使患者产生难以忍受的疼痛^[2]。急性疼痛不仅让患者主观上产生不适感，惧怕手术；同时由疼痛引起心率增加，血压升高等导致心脑血管意外增加^[3]；术后并发症增多，如肺部感染、深静脉血栓形成等，增加临床治疗费用。因此，寻求安全有效、不良反应少的镇痛药物及方式方法显得尤为重要。

超前镇痛是多模式镇痛中重要的一环^[4]。阿片类联合非甾体抗炎药可以从不同途径阻滞痛觉传导或痛觉敏化从而产生镇痛效果。μ、δ、κ阿片受体在痛觉传导通路中参与疼痛信号的传导。纳布啡是κ受体激动剂、μ受体拮抗型镇痛药，是一种激动-拮抗混合型强效镇痛剂。纳布啡激动刺激κ受体，产生中枢镇静、镇痛；并可拮抗μ受体相关的不良反应如恶心、呕吐、瘙痒^[5]。纳布啡用于术后硬膜外镇痛、静脉镇痛均可获得满意的镇痛效果，明显地降低术后炎性反应发生，降低术后并发症的发生^[6]。但纳布啡无拮抗前列腺素作用，且临床治疗剂量下最常见不良反应为镇静^[7]，联合使用非甾体类抗炎药物则可以弥补。氟比洛芬酯脂微球结构使其靶向分布到创伤组织，抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用。且多项研究显示氟比洛芬酯可以抑制炎症因子IL-6、IL-8、TNF-α，血浆P物质释放，抑制炎症反应，减少术后疼痛^[8]。本文研究表明，纳布啡和氟比洛芬酯联合用药镇痛效果比单用氟比洛芬酯镇痛效果更显著，VAS评分更低。与纳氟组相比，纳布啡组增加了纳布啡的用量并未优化镇痛效果，反而使纳布啡组术后2h内镇静评分较高，镇静程度深，患者处于睡眠状态，嗜睡不良反应增多。原因可能在于纳布啡与舒芬太尼的镇静效果存在叠加作用，致使嗜睡的不良反应发生率高，增加了临床用药顾虑。

综上所述，纳布啡联合氟比洛芬酯用于超前镇痛效果更佳，二者联合用药，互为补充，镇痛作用协同，增强了镇痛效果，同时减少药物的不良反应。

[3][4] 张倩,尤浩军. “超前镇痛”研究进展及麻醉中应用[J]. 中国疼痛医学杂志,2016,22(04):241-244.

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