牙槽窝位点保存技术

牙槽窝位点保存技术

虞丛林

湖北航天医院口腔科 湖北 孝感 432000

[摘要] 拔牙后的牙槽窝位点保存不仅与种植时机的选择有关，而且关系到种植修复体的质量，美学和寿命，是口腔种植医生关心的重大课题。本文对各种位点保存的术式和方法做一综述，并对常用植骨材料的临床选择略做探讨。

[关键词] 牙槽窝（骨）；微创拔牙；骨替代材料；位点保存

牙槽骨是人体骨骼最为活跃的部分。拔牙后牙槽窝过程中依赖于牙根存在的束状骨会逐渐吸收消失，颊舌侧骨板的外侧也会出现骨质吸收，导致牙槽嵴高度降低和宽度缩小。拔牙后3个月，牙槽嵴顶宽度会减少约2.2mm，在距离嵴顶3、6、9mm的根方牙槽嵴宽度萎缩量分别为1.3mm、0.59mm 和0.3mm。拔牙创愈合6个月后，牙槽嵴垂直向的吸收会达到牙槽骨高度的11%~22%，颊舌向吸收会达到牙槽骨宽度的29%～63%。拔牙创愈合12个月后，牙槽嵴垂直向萎缩 0.8mm;软硬组织水平向吸收总量，在3个月和12 个月分别为1.3mm 和5.1mm。Christoph^[11] 等（2012）的临床研究发现拔牙6个月后牙槽嵴水平向吸收平均可达3.8mm，垂直向骨吸收可达1.24mm。而且，外伤或拔牙过程对牙槽骨的创伤会加剧牙槽嵴的吸收。在上颌前牙区拔牙后6 个月其牙槽嵴吸收约 23% ，在随后的5年内吸收约11%（Amler，1969;Araujo，2005）^[1,2,3,4,5]。

鉴于拔牙后牙槽骨高度和宽度缩小的这一特性，如何在拔牙的同时采取措施减少甚至避免骨吸收的趋势，确保后期修复时种植位点具备足量的骨组织，修复后达到良好的美学效果，已成为近年来国内外研究的热点。目前，许多学者采用拔牙后牙槽窝植骨（Socket preservation，也常称为位点保存）来维持牙槽骨的宽度和高度。Fickl （2008）^[5]采用脱蛋白牛骨在犬牙拔除后立即置入牙槽窝，观察 4 个月后发现其唇侧牙槽骨垂直向吸收约2.8±0.2mm，而未植骨组为 3.2±0.2mm，两组有显著性差异。采用石膏模型研究也发现牙槽窝植骨尽管不能完全补偿牙槽嵴的萎缩，但可以显著减少拔牙后牙槽嵴的吸收。Cardaropoli^[6] 等 2012 年在人体的随机对照研究中发现在拔牙后4 个月，牙槽窝植骨组牙槽嵴宽度仅减少7.26% ，而拔牙未植骨组减少约35%。

而有关植骨材料的选择，目前临床常用的有自体骨、异体骨、异种骨、人工骨四大类型。Araujo 等^[7]在 2011 年对5 只beagle 犬下颌三、四前磨牙远中根拔除后分别用自体骨和脱蛋白牛骨填塞拔牙窝，3个月后，自体骨组颊侧骨嵴在舌侧骨嵴根方2mm，而在脱蛋白牛骨组，颊侧嵴则位于舌侧骨嵴根方1～2mm，而且，冠方牙槽嵴的宽度要明显宽于自体骨移植组。可见，尽管自体骨始终以骨替代材料的金标准自居，但效果不一定非常理想，而且患者会因此承受更多的伤痛和风险，所以在临床上常与异体骨、异种骨和人工骨结合使用。

代表性的骨替代产品及其生物学特性参见表-1

表-1 市面上常见的植骨材料

二、牙槽窝植骨的适应证

狭义的牙槽窝植骨（socket Preservation）指的是拔牙时通过保护牙槽窝来达到避免牙槽嵴过度吸收的目的。但是由于拔牙时常常已经伴随牙槽骨不同程度和不同形式的骨性破坏和吸收，需要增加更多的骨量来满足种植等修复模式的要求，因而植骨范围会超出牙槽窝，此时牙槽窝植骨实际上也属于牙槽嵴骨增量技术。

牙槽窝植骨的适应证如下∶

前牙区∶绝大多数颊侧骨板冠根向缺损超过 6mm 的病例;部分颊侧骨板冠根向介于 3 ～6mm 的缺损，缺损类型为一壁缺损或二壁缺损。

后牙区∶牙周骨缺损可能影响到种植体的初期稳定性。

三、牙槽窝植骨的临床操作步骤

1.围绕牙根做龈沟内切口 ，微创拔除牙齿,步骤如下：

(1)横断牙冠:-般在龈缘水平用高速车针横断牙冠。多根牙拔除时，牙冠横断后紧接着分根,将一颗多根牙变成2~3个单根牙，分别拔除。

(2)根管预备:用牙根牵引器配套的根管钻顺着根管向根尖方向钻入，深度达到根尖1/3~1/4。

(3)就位牵引螺钉:将牵引螺钉旋人预备好的根管内，与牙根牢固连接。

(4)牙周膜切除:使用牙周膜分离器切断根周牙周膜。

(5)牵引拔牙:连接牵引器与根管螺钉,拧紧牵引器的加力螺杆，直到牙根脱位。牙根牵引器拔牙,因为力量局限于被拔牙和附近的天然牙，操作动作细小轻微，拔除牙根时不但能尽量避免对牙槽窝的创伤，而且拔牙过程轻松，患者感觉舒适。

2. 刮除肉芽组织，拔牙后将牙槽窝内的肉芽组织彻底去除是保证牙槽窝骨愈合的关键。残存的肉芽组织中的成纤维细胞可能在局部快速增生最终会妨碍骨质的形成。

3.牙槽窝植骨

又称为牙槽窝填塞，是将各种不同的生物材料填入拔牙窝，以期达到减缓或防止牙槽嵴萎缩的效果。Cardampoli（2008）^[8]认为在牙槽窝内填塞骨充填物可以有效阻止牙槽嵴吸收，至少牙槽嵴形态可维持到拔牙前的85%。

最新临床对照研究再度证实（Christoph 2012）^[9]，尽管牙槽窝充填不能完全控制拔牙后牙槽嵴的萎缩，但是经过牙槽窝充填处理的拔牙创，大多能取得维持牙槽嵴高度和宽度的效果。不论采用人工骨、异种骨还是自体富血小板纤维凝胶（PRF）充填拔牙窝，牙槽窝充填效果都无明显差别。但是，不同生物材料可能在新骨形成的质量上存在较大差异（Hauser 2013）。降解速度很慢的羟基磷灰石会妨碍新骨的形成。专门为牙槽窝植骨研制的胶原蛋白与β-TCP复合骨替代生物材料具有良好的牙槽嵴保存效果，同时具备比较适合的降解速度，有利于新骨的生成（Schliephake 2013，Moghaddas 2012）^[11]

为了充分保持拔牙后牙槽嵴的宽度和高度，取得美学区更好的牙槽嵴外形轮廓，实现种植修复的功能与美学效果，在牙槽窝内植骨的同时将骨替代材料覆盖在牙槽骨颊侧，可以获得令人满意的效果（Poulias 2013)^[12]

4.牙槽窝的封闭

植骨后，拔牙窝的封闭问题也是牙槽窝植骨术的关键。目前常用于临床覆盖拔牙创的有胶原材料、自体游离龈、PRF膜，胶原膜、人工合成膜等。其中，胶原材料因其操作简单、价格低廉应用最广。

PRF 膜为自体静脉血离心沉淀所获得的富含白细胞和血小板的纤维蛋白凝胶）经挤压而成的蛋白膜。纤维蛋白凝胶富含白血球和血小板以及多种生长因子。如∶血小板衍生生长因子（ PDGF）、纤维细胞生长因子（ FGF）、血管内

皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（ EGF）、转化生长因子（TGF）等等，具有优异的生物学特性。

胶原膜按来源可分为同种异体或异种动物（如牛、猪、鱼）的皮经加工而成细胞外基质，或心包膜、硬脑膜等结缔组织，主要成分是Ⅰ型胶原蛋白。具有抗原性低、趋化止血、操作简便、适当的吸收时间、不需要二次手术取出等优点。临床使用的 BioGide、BioMend、NiomemTM、海奥生物膜等产品就属于这种可吸收的胶原膜。

人工合成膜是可以降解、能够被机体吸收的高分子有机材料，如聚乳酸、聚乙醇酸、L-乳酸与ε-已内酯的共聚物、乙交酯三亚甲基碳酸酯等所制备的生物膜。

Kim DM等^[13]（2013）报道了对于牙槽窝植骨后创口完全关闭和不完全关闭对植骨效果的影响，结果显示即便植骨后创口关闭不完全，也不会影响成骨效果，局部样本组织形态学分析显示植骨 6个月后局部新骨形成量和局部残留的植骨材料在两组之间都没有显著差别。因此，对于部分创口，为避免牙龈撕裂，通常不必关闭牙槽窝。而在下颌后牙区，如有可能可将牙龈拉拢缝合。对于上颌后牙病例，可以考虑将颊侧黏骨膜瓣冠向滑行覆盖颊根拔牙窝，腭根的处理如同前牙的单根，用胶原覆盖牙槽窝表层交叉褥式缝合即可。当然，临床实践说明即便对粘骨膜瓣不拉拢覆盖颊侧牙槽窝，创口愈合也没有问题。

四、小结

尽管临床拔牙时，不同患者牙槽嵴的状况千差万别，综合运用不同的牙槽嵴保存方法，恰当采用相应的器材，牙槽嵴保存的短期效果是肯定的。牙槽嵴保存术后，种植修复的三年成功率可达95%，即刻或早期植入种植体有利于保持牙槽嵴软硬组织的质量。

关于牙槽窝植骨是否翻瓣，需要根据拔牙时牙周状况来具体确定。一般而言，由于黏骨膜翻瓣会加剧拔牙部位牙槽骨的吸收，因此在拔牙后单纯进行牙槽窝植骨或即刻种植时，尽量采用不翻的手术方式。如果拔牙区域牙槽骨已经发生严重的吸收，慢性炎症后牙槽骨情况复杂，或同时合并邻牙的牙周损伤，还是建议翻瓣手术。翻瓣术式可以充分暴露术区，便于彻底清创，同时结合引导骨再生以及软组织移，能够有效实现牙槽嵴的增高和增宽。但拔牙后牙槽窝处理措施的不同、生物材料的选用等方面对于种植长期结果的影响仍然缺乏科学的证据来指导临床（Vignoletti 2012）^[14]。

有关周围软组织对牙槽嵴保存术预后影响，在各研究中很少提及。但是笔者临床发现，系带区域拔牙，尤其在系带附丽位置靠近牙槽嵴顶的时候，对于牙槽嵴保存、软组织愈合、种植等方面存在更大的风险。而且对于牙周软组织菲薄的患者，尤其需要进行风险评估并制订相应的处理计划。

另外，牙槽窝植骨可能涉及前庭沟加深、牙龈移植、无张力创口缝合等多项软组织处理，因此熟练掌相关的软组织操作技巧将是牙槽窝植骨手术获得成功的又一关键前提。

参考文献

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14. Del Fabbro M,Ceresoli V,Taschieri S,et al.Immediate Loading of Postextraction Implants in the Esthet-ic Area:Systematic Review of the Literature.Clin Implant Dent Relat Res.2013 Apr