小儿轮状病毒肠炎免疫状态及并发肠道外损伤的研究进展

小儿轮状病毒肠炎免疫状态及并发肠道外损伤的研究进展

郑伟梅

贵港市第二人民医院 广西 贵港 537132

【摘要】轮状病毒肠炎是一种由A组轮状病毒感染导致的常见急性消化道疾病，具有传染性，多发于婴幼儿时期。此病的发病高峰期在秋季，致病微生物会通过患儿的消化道传播，发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。小儿轮状病毒感染会紊乱患儿的免疫状态，若是患儿的疾病程度严重，会并发肠道外损伤，使其多脏器功能受到影响。笔者就小儿轮状病毒肠炎的病原学、发病机制、发病时免疫状态、肠道外损伤、临床表现、流行病学、治疗、预防方面的研究进行总结叙述，旨在为临床治疗此病提供参考。

【关键词】小儿轮状病毒肠炎；免疫状态；肠道外损伤

引言

A组轮状病毒是婴幼儿重要的致病原，其可以在患儿小肠粘膜分化上皮内进行复制与繁殖，导致患儿发生急性腹泻。此病发病率高、急性期病情严重，具有自限性^[1]。根据流行病学资料显示，全球范围内，每一年约有80万例婴幼儿死于轮状病毒感染性腹泻^[2]。同时，此病还会使得患儿中枢神经系统、呼吸系统、肠道外多脏器损伤，说明婴幼儿感染轮状病毒不仅会导致免疫紊乱，还存在其他损伤机制和感染机制^[3]。临床要有明确的诊断、治疗原则，最大程度挽救患儿的生命健康。现针对近年来医学界对该病的研究进行综述。

1.病原学

轮状病毒是一种球形、短幅、薄边、有宽壳盖的双股RNA病毒，属于呼肠孤病毒科,病毒的直径约70nm，直径36～45nm的致密核心为病毒体的中心，内涵病毒核酸，外有呈轮缘状的双层多肽衣壳围绕着内层，沿着病毒体边缘，内衣壳的壳微粒呈现为放射状排列，与车轮辐条相似，因此被称为轮状病毒^[4]-[5]。病毒中央部子粒排列呈现为蜂窝状不规则现象。轮状病毒在电镜下呈现为单颗颗粒与双壳颗粒两种形态，前者为D毒粒，不具有传染性；后者已经成熟，是一种完整的病毒颗粒，称为L毒粒，有外层多肽衣壳，具有传染性^[6]。人轮状病毒的内衣壳可以和小猪、小鼠、小牛、猴、兔、羔羊的轮状病毒发生交叉反应，但是外壳具有抗原有型的特异性，人轮状病毒的血清型不低于4个，各个血清型之间不会发生交叉免疫保护作用。目前医学界将人、动物的轮状病毒分为4个群：主要引起婴幼儿腹泻的普通轮状病毒为A群；引起成人腹泻的轮状病毒和猪轮状病毒为B群；人和猪轮状病毒为C群；鸡和鸟类轮状病毒为D群^[7]。普通轮状病毒和成人腹泻轮状病毒在临床表现、核酸图型、病毒抗原性等方面具有明显的差异。

2.发病机制

轮状病毒的多重活动破坏患儿的肠道细胞，导致肠道吸收不良，发生腹泻。钙离子依赖性氯化物的分泌受有毒轮状病毒蛋白NSP4的诱导会使SGLT1转运的水介导的重吸收受到扰乱，是活性刷状缘膜双糖酵素明显降低，钙离子依赖型分泌放射的肠神经系统被激活^[8]。十二指肠、空肠近端黏膜上皮细胞是轮状病毒的主要侵犯部位，肠道中侵入病毒后，病毒在十二指肠、空肠绒毛顶端的柱状上皮细胞内复制，使得上皮细胞变性、坏死，损伤小肠黏膜电解质能力及回吸收水分的能力，导致腹泻。

3.发病时免疫状态

患儿感染轮状病毒发生腹泻后1～3天会产生血清Rotv-IgG、IgM，但是前者的产生时间晚于后者，约在病程3天后出现，这表示血清Rotv-IgG会随着患儿的病程延长，阳性率会逐渐升高。有学者^[9]报道，临床证明轮状病毒肠炎的潜伏期为1～3天，因此血清Rotv-IgG更容易产生的时间应在机体感染两组病毒后的7天左右。轮状病毒肠炎患儿病情处于急性期时，其免疫功能会被抑制，血清中的IgG、IgM、IgA水平会下降，而后者在婴幼儿发生轮状病毒肠炎时能起到保护的作用。患儿在急性期水样腹泻，机体免疫力下降，IgM水平下降明显。有研究^[10]称，患儿免疫状态下降的原因是轮状病毒感染婴幼儿，会使其机体的Th1/Th2细胞免疫功能失衡，导致细胞的免疫功能下降。

4.肠道外损伤

轮状病毒不仅会引起患儿全身感染，还会使患儿的多个脏器受到侵犯。在Prasad S. Kulkarni^[11]等人的研究报道中，轮状病毒感染患儿中，约有88%（105/120）的肠道外损伤，其中，有79%为心肌损伤，其次为呼吸道损伤，并且患儿脏器损伤的个数、程度与脱水程度呈高度紧密联系。轮状病毒感染患儿心肌损伤，临床主要表现为心肌酶水平升高，室性早搏、房室传导阻滞、心电图ST-T段异常等，有少数患儿会并发心肌炎，最终死亡。患儿发生心肌损害的最大原因是，体内电解质紊乱，加上脱水酸中毒，病毒本身和毒素使患儿的心肌细胞受到损伤^[12]。Maria Isabel S^[13]等人报道，面色及精神差、心音低钝、心律不齐的轮状病毒肠炎患儿需要尽早进行心电图检查，检测心肌酶，以便能尽早发现心肌炎，除了给予患儿纠正脱水、抗病毒等常规治疗外，医师还要在患儿疾病的早期适时给予其营养心肌药物。有研究^[14]

称，轮状病毒是直接导致肠炎患儿心肌损害的原因，也可能通过免疫反应致使患儿心肌受损。轮状病毒肠炎腹泻患儿并发心肌受损，若是临床症状为单纯发热，一般情况下，患儿的心肌酶释放不会增加。心肌损害的发生机制可能为，婴幼儿轮状病毒感染，出现病毒血症，心脏及机体的免疫状态会被病毒直接侵犯，出现损伤。除此之外，轮状病毒经肠粘膜进入患儿血液循环的重要原因之一是分泌性IgA不足，且婴幼儿的各类脏器尚未发育成熟，容易受到损害。患儿肾功能没有出现明显异常现象的原因可能是患儿的肾功能结构及其功能不完善，比如肾小球具有较大的通透性，轮状病毒在患儿肾脏的停留时间不长，大部分会在肾功能受到损伤前被排除患儿的体外。婴幼儿不具有完善的机体免疫功能，轮状病毒侵犯其肠道时，会进入血液循环，患儿在疾病的早期会引发病毒血症，使得体液的免疫功能及机体的细胞免疫功能显著下降，呈现为严重的抑制状态。有研究^[15]证实，轮状病毒引发病毒血症的原因是轮状病毒肠炎合并脑膜炎患儿的脑脊液中存在轮状病毒。Yueyue Liu^[16]等人报道，呼吸系统症状是轮状病毒感染的主要肠道外表现，发生率约为81.30%，其中，约有70%会损害患儿的循环系统。

5.临床表现

小儿轮状病毒肠炎的潜伏期是1～3天，此病起病急骤，首发症状为呕吐，患儿1天内腹泻次数不等，以黄绿色、恶臭的水样便为主，会伴有少量的黏液，无脓血；患儿的体温一般不高于38℃，呈现为低热状态；大多数患儿在发病的早期有喷嚏、流涕、轻咳现象；约有1/2的患儿伴有不同程度的酸中毒、脱水，若是脱水严重，数小时内，患儿的病情会迅速恶化，导致死亡。一般情况下，若是患儿的病情能得到控制，发热、呕吐等症状会在48小时内消失，腹泻症状的持续时间不低于1周。有研究^[17]称，轮状病毒腹泻患儿除了会出现胃肠道症状外，还会引发多种疾病，部分病例出现不同程度的肝功能损害；在患儿疾病的早期，轮状病毒会通过胃肠道屏障引发病毒血症。

6.流行病学

相关统计显示，人类轮状病毒肠胃炎案例中有超过9成的病媒是全球流行的A组轮状病毒，几乎所有5岁以下儿童都曾感染过轮状病毒，其中约有2成的婴幼儿腹泻案例的病媒是轮状病毒^[18]。

7.治疗

目前临床治疗轮状病毒肠炎无特效药物，只能给予患儿对症治疗，比如静脉点滴病毒唑，静脉或口服补液，维持水、电解质、酸碱平衡等。中医治疗腹泻历史悠久，能取得良好的效果，以安肠止泻、清热利湿为主，比如“五苓散”^[19]。对于并发心肌损害的患儿，可以在常规治疗的基础上给予其大剂量维生素C和1-6二磷酸果糖。对于合并呼吸系统疾病的患儿，要合理使用抗菌药物。

8.预防

临床实践表明，让患儿接种轮状病毒疫苗可以使患儿的腹泻症状得到有效的减轻，能降低患儿轮状病毒肠炎发病率及死亡率^[20]。总之，预防婴幼儿轮状病毒肠炎腹泻最为经济的手段是接种轮状病毒疫苗。

【参考文献】

[1]陆东明.小儿秋季腹泻发病中轮状病毒的检验及临床价值分析[J].中外医疗,2018,37(36):187-189.

[2]Aceituno Anna M,Stanhope Kaitlyn K,Rebolledo Paulina A,etc. Using a monitoring and evaluation framework to improve study efficiency and quality during a prospective cohort study in infants receiving rotavirus vaccination in El Alto, Bolivia: the Infant Nutrition, Inflammation, and Diarrheal Illness (NIDI) study.[J]. BMC public health,2017,17(1).

[3]Hofstetter Annika M,Lacombe Kirsten,Klein Eileen J,etc. Risk of Rotavirus Nosocomial Spread After Inpatient Pentavalent Rotavirus Vaccination.[J]. Pediatrics,2017.

[4]Gruber J F,Becker-Dreps S,Hudgens M G,etc. Timing and predictors of severe rotavirus gastroenteritis among unvaccinated infants in low- and middle-income countries.[J]. Epidemiology and infection,2018.

[5]Burnett Rosemary J,Mmoledi Gloria,Ngcobo Ntombenhle J,etc. Impact of vaccine stock-outs on infant vaccination coverage: a hospital-based survey from South Africa.[J]. International health,2018.

[6]Bar-Zeev Naor,King Carina,Phiri Tambosi,etc. Impact of monovalent rotavirus vaccine on diarrhoea-associated post-neonatal infant mortality in rural communities in Malawi: a population-based birth cohort study.[J]. The Lancet. Global health,2018,6(9).

[7]Armah George E,Cortese Margaret M,Dennis Francis E,etc. Rotavirus Vaccine Take in Infants Is Associated With Secretor Status.[J]. The Journal of infectious diseases,2018.

[8]Dai Xiting,Bai Ruolan,Jian Miaomiao,etc. Immunogenicity of different dosing schedules of the human live attenuate rotavirus vaccine (RV1) in infants and children: a meta-analysis.[J]. Human vaccines & immunotherapeutics,2018.

[9]Rathi Niraj,Desai Sajjad,Kawade Anand,etc. A Phase III open-label, randomized, active controlled clinical study to assess safety, immunogenicity and lot-to-lot consistency of a bovine-human reassortant pentavalent rotavirus vaccine in Indian infants.[J]. Vaccine,2018,36(52).

[10]Pollock Louisa,Bennett Aisleen,Jere Khuzwayo C,etc. Non-secretor histo-blood group antigen phenotype is associated with reduced risk of clinical rotavirus vaccine failure in Malawian infants.[J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America,2018.

[11]Prasad S. Kulkarni,Sajjad Desai,Tushar Tewari,etc. A randomized Phase III clinical trial to assess the efficacy of a bovine-human reassortant pentavalent rotavirus vaccine in Indian infants[J]. Vaccine,2017,35(45).

[12]Niraj Rathi,Sajjad Desai,Anand Kawade,etc. A Phase III open-label, randomized, active controlled clinical study to assess safety, immunogenicity and lot-to-lot consistency of a bovine-human reassortant pentavalent rotavirus vaccine in Indian infants[J]. Vaccine,2018.

[13]Maria Isabel S. Dinelli,Amélia M. N. dos Santos,Lily Y. Weckx,etc. Safe administration of rotavirus vaccine in a cohort of infants exposed to immunosuppressive drugs during gestation[J]. Transplant Infectious Disease,2018,20(5).

[14]J. Bradley Layton,Anne M. Butler,Catherine A. Panozzo,etc. Rotavirus vaccination and short‐term risk of adverse events in US infants[J]. Paediatric and Perinatal Epidemiology,2018,32(5).

[15]Joann F. Gruber,Sylvia Becker-Dreps,Michael G. Hudgens,etc. Timing of Rotavirus Vaccine Doses and Severe Rotavirus Gastroenteritis Among Vaccinated Infants in Low- and Middle-income Countries[J]. Epidemiology,2018,29(6).

[16]Yueyue Liu,Tai Guo,Qingchuan Yu,Haowen Zhang,etc. Association of human leukocyte antigen alleles and supertypes with immunogenicity of oral rotavirus vaccine given to infants in China[J]. Medicine,2018,97(40).

[17]李绍明,屈华平,李倩.免疫球蛋白对轮状病毒性肠炎患儿炎性反应的影响及疗效分析[J].中外医学研究,2018,16(01):6-7.

[18]L. BYRNE,C. WARD,J. M. WHITE,etc. Predictors of coverage of the national maternal pertussis and infant rotavirus vaccination programmes in England[J]. Epidemiology and Infection,2017,146(2).

[19]朱冬卉,林冬云,赖冬雪.180例小儿轮状病毒肠炎及其肠道外损伤的临床分析[J].吉林医学,2018,39(03):438-439.

[20]Robert N Lopez,Usha Krishnan,Chee Y Ooi. Enteritis with pneumatosis intestinalis following rotavirus immunisation in an infant with short bowel syndrome[J]. BMJ Case Reports,2017,2017(apr26 2).