重症有机磷农药中毒患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

重症有机磷农药中毒患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

雷习群，单南冰，王仲众，刘波，李涛

（安徽省阜阳市第二人民医院重症医学科，安徽阜阳236015）

摘要：目的:探讨重症有机磷农药中毒患者机械通气后呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的相关危险因素，为降低其VAP的发病率及其防治提供科学的参考依据。方法：将我院重症监护室收治的102例重症急性有机磷农药中毒患者（属于2012年1月-2015年11月期间）的临床资料进行回顾性分析，采用单因素及多因素logistic回归进行统计分析。结果:102例重症有机磷农药中毒患者发生VAP64例，发生率为60.38%，单因素分析结果显示：重症急性有机磷农药中毒患者发生VAP的危险因素为患者的住院时间、气管插管前洗胃、气管切开、机械通气时间、制酸剂应用时间、抗生素使用时间、镇静剂应用时间、格拉斯哥评分（GCS）、APACHEII评分（P＜0.05）。多因素分析显示：机械通气时间、气管插管前洗胃、抗生素使用时间、住院时间是其发生VAP的独立危险因素（P＜0.05）。结论:重症急性有机磷农药中毒患者机械通气后VAP的发生率高，相关危险因素多，

在临床治疗重症急性有机磷农药中毒患者时应根据导致VAP发生的危险因素制定相应的措施来减少VAP的发生。

【关键词】：机械通气；呼吸机相关性肺炎；重症；有机磷农药中毒；危险因素

有机磷中毒是指有机磷类农药进入人体，以抑制乙酰胆碱酯酶[1]（AChE）为主所致的一系列临床病理过程。中毒多数来自进食含有有机磷农药的食物，病死率因中毒的种类、剂量、时间长短等因素而异，致残率相对较高[2]。在临床上一般使用机械通气进行治疗重症有机磷农药中毒患者，但使用机械通气治疗并发VAP在重症急性有机磷农药中毒机械通气患者中较为常见。我院将102例重症有机磷农药中毒患者作为此次的研究对象，以下是详细报告：

1.重症有机磷农药中毒患者的资料与治疗方法

1.1一般资料

在我院收治的重症有机磷农药中毒患者102例（属于2012年1月-2015年11月期间）中，患者的男女比例为52/50，其年龄范围在4岁～84岁，平均年龄为（49.23±12.61）岁，平均住院天数为（17.74±19.80）天；所有患者均行气管插管，其中有18例患者行气管切开，平均机械通气时间为（12.64±13.44）天。在102例重症有机磷农药中毒患者中，有60例患者进行气管插管前洗胃；30例患者使用过激素；12例患者合并休克。重症有机磷农药中毒患者的中毒原因主要是口服甲拌磷及敌敌畏等农药。

1.2方法

将所有重症有机磷农药中毒患者的气管分泌物使用一次性无菌吸痰管经气管插管或气切套管吸取之后，置入密闭式痰培养管，作为临床标本进行检测。对两组重症有机磷农药中毒患者的一般资料（年龄、性别、住院时间）、入院时白蛋白水平、入院胆碱酯酶水平、入院时血糖水平、机械通气时间、制酸剂应用时间、镇静剂应用时间、使用抗生素及激素的情况、是否行气管切开、是否气管插管前洗胃、是否发生合并休克、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、APACHEII评分等情况进行分析比较。

1.3统计学方法

将重症有机磷农药中毒患者的呼吸机相关性肺炎危险因素分析数据录入到SPSS20.0软件进行统计处理，采用均数±标准差（??±S）表示，用t进行检验。当P小于0.05时，表示VAP组和非VAP组患者的各项资料数据对比有明显的差异，统计学具有意义。

实验结果

根据重症有机磷农药中毒患者是否发生VAP分为VAP组和非VAP组，其中VAP组64例，非VAP组38例。

2.1呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析

本研究对102例重症有机磷农药中毒患者进行16项内容调查，结果显示64例患者发生了呼吸机相关性肺炎，发生率高达60.38%。在对发生呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析显示：VAP组患者在年龄、性别、入院时胆碱酯酶水平、入院时血糖水平、入院时白蛋白水平、激素应用、合并休克等方面与非VAP组无显著性差异（P＞0.05）；VAP患者的住院时间、气管插管前洗胃、气管切开、机械通气时间、制酸剂应用时间、抗生素使用时间、镇静剂应用时间、APACHEII评分均多于非VAP组患者（P＜0.05），VAP组的GCS评分低于非VAP组（P＜0.05）。

如见表1所示：

讨论

有机磷中毒是有机磷进入人体抑制AChE，一方面产生迷走神经兴奋亢进肌肉烟碱样作用[3](N样作用)的一系列临床病理过程；另一方面是中枢神经芳香酯酶的抑制过程出现循环、呼吸、中枢神经受损时危及生命者为重度中毒。重症急性有机磷农药中毒患者易出现呼吸衰竭[4]、心律失常等并发症，影响患者的生命安全。但患者出现呼吸衰竭时应及时进行机械通气治疗，可有效保持患者的呼吸道通畅，机械通气在抢救此类重症患者当中尤为重要，然而其相应出现的并发症如呼吸机相关肺炎可致患者ICU住院时间延长、增大经济压力和致死率。

本研究显示，重症有机磷农药中毒患者采取机械通气治疗后，VAP的发生率高达60.38%，经研究分析，住院时间、制酸剂应用时间、机械通气时间、气管插管前洗胃、GCS评分、镇静剂应用时间、抗生素使用时间、气管切开、APACHEII评分是其并发VAP的主要危险因素，而其中重症有机磷农药中毒患者的住院时间、机械通气时间、气管插管前洗胃、抗生素使用时间是重症有机磷农药中毒患者发生VAP的独立危险因素。分析其原因如下：1、抢救重症有机磷农药中毒患者都需应用大剂量抗乙酰胆碱药物如阿托品，其能增加气管、支气管系粘液腺与唾液腺的分泌，以致于患者出现呼吸道不畅[5]，增加感染的发生；而且应用阿托品后可导致患者兴奋、烦躁不安，通常需要较长时间镇静剂的应用，这使患者呛咳能力减弱[6]，痰液排出不畅，增加了VAP发生的机会[7]。②、重度有机磷中毒患者胆碱酯酶水平低，恢复慢，部分患者并发中间综合征及迟发性周围神经病变[8]，所以患者需延长住院时间和机械通气时间来进行治疗恢复。根据李建民[9]等人报道：机械通气时间越长，发生VAP的几率越大。在延长机械通气时间的情况下，导致患者呼吸系统的防御和自清能力下降，发生VAP。③长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，出现多种胃肠道反应，大剂量的抗生素会导致呼吸抑制甚至呼吸骤停，引发VAP。④气管插管或气管切开要建立人工气道，使气道的生理保护屏障消失，反复吸痰会对气道组织黏膜造成损伤，破坏机体的防御机制，导致VAP发生。⑤所有重症有机磷农药中毒患者几乎都是经口服中毒，中毒程度重，因此首要抢救措施之一就是洗胃，而大多患者中毒后存在不同程度意识障碍、呕吐，再加上洗胃时大量液体进入胃内，胃内压力过高，胃液反流引起误吸入肺，尤其是未行气管插管前洗胃，更易发生返流误吸导致发生VAP。因此，洗胃前先行气管插管，气管插管气囊相对封闭气道，有利于气道畅通和减少VAP的发生。并且，这与气管插管操作增加VAP风险不相矛盾，因为这是针对此类合并意识障碍的重症患者，必须进行洗胃操作时的一种保护性措施，如果病情允许，可在洗胃后立即拔除气管插管，若是重症有机磷农药中毒患者出现呼吸衰竭，就必须进行机械通气，因此，洗胃前行气管插管，并不增加此类患者因气管插管带来的VAP发生风险，还可以减少口咽部定植菌的误吸风险，使VAP发生率降低。6由于重症有机磷农药中毒患者的自身抵抗力不足，出现感染的几率大，并且患者使用抗乙酰胆碱药物阿托品、长托宁等药物的用量大，应用时间长，严重影响胃肠道功能，在重症有机磷农药中毒患者治疗早期需要进行长时间的禁食，营养不足，导致细胞和体液免疫力降低[10]，提高了病菌感染的出现几率。尽管本研究显示，患者入院时白蛋白水平不是发生VAP的危险因素，但在一定程度上增加了潜在感染的几率，临床上我们仍应该重视患者的营养支持，来提高患者的机体抵抗力，降低感染风险。7重症有机磷农药中毒患者APACHEII分值越高，其病情越不乐观。数据表明，VAP组患者APACHE1I评分较非VAP组患者更高。8重症有机磷农药中毒患者的GCS评分越低，则表明患者的昏迷程度越深。研究表明，VAP组患者GCS评分显著低于非VAP组患者。由于重症有机磷农药中毒患者陷入昏迷，其咽反射降低，出现误吸，以致于发生VAP。

很多重度有机磷农药中毒患者最终死亡或放弃治疗的原因不是农药中毒本身，是由于使用机械通气治疗并发VAP，使其病情加重，经济负担增加等，患者对治疗失去了信心。所以，此类患者的VAP预防控制工作急需加强，而重点针对上述VAP发生的危险因素及早进行相应的医学干预，有利于患者的康复预后。

参考文献：

[1]杜宇,牟奕,赵立强等.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2013,18(5):289-292.

[2]莫必华,刘艳秀,权学良等.肠外及肠内营养序贯治疗对重度急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭的临床疗效[J].广东医学,2012,33(5):627-629.

[3]中华医学会.临床诊疗指南-急诊医学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009:353-355.

[4]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013,52(6):524.

[5]刘霖敏,陈斌,陈华彬等.盐酸戊乙奎醚联合阿托品救治重度急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志,2014,18(3):205-208.

[6]于丽琴,郑学勤.盐酸戊乙奎醚序贯阿托品救治重度急性有机磷农药中毒的临床研究[J].中国危重病急救医学,2012,24(6):349-351.

[7]严长樱,杨芳林.阿托品不同时机联合长托宁治疗重度急性有机磷农药中毒效果观察[J].海南医学,2014,12(16):2437-2439.

[8]贾天友.血液灌流联合直肠滴入大黄浸出液治疗重度急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志,2012,19(4):250.

[9]李建民,关晶.38例呼吸机相关性肺炎临床分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2010,5(4):23-24.

[10]王辉,韩芳,李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志,2014,24(1):110-111.