重症患者肝损伤的原因分析

重症患者肝损伤的原因分析

刘欣肖广辉

刘欣肖广辉（通讯作者）

（天津医科大学总医院300052）

【摘要】本文通过回顾文献，对ICU中重症患者肝损伤的原因、临床监测方法进行了分析，最后，针对重症患者肝损伤及肝功能异常，在预防、诊断、治疗等方面得出了相关的启示和结论。

【关键词】重症肝损伤肝功能异常

【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0185-02

肝脏是人体的重要脏器，在蛋白合成、药物及毒物代谢以及免疫调节方面均有着重要的作用。而对于重症患者，由于缺氧、毒素和炎性物质堆积，致使肝脏分解、合成和/或解毒作用受到影响，导致一系列症状，例如凝血功能障碍、感染风险增加、低血糖及急性肾功能衰竭，一些严重病例（例如急性肝功能衰竭）甚至会出现肝性脑病。而在ICU中的重症患者中，肝损伤更应该得到重视。

重症患者肝损伤的原因

（一）缺氧性肝损伤

缺氧性肝损伤可以被定义为由于心血管功能受损所致的肝损伤，表现为相对基线10倍以上的氨基转移酶的升高，并且没有其他明确的肝损伤原因。在重症患者中，缺氧性肝损伤的发生率介于1和12％之间，1而其发生的主要原因是低血容量性或感染性休克、心功能衰竭及缺氧，其中感染性休克与住院期间的高死亡率（可达80％以上）相关。[2]

（二）脓毒症

肝脏在细菌感染后的炎症反应的中起着关键的作用，枯否细胞（Kupffercells）可以清除血液循环中的细菌、摄取内毒素并通过释放炎症介质调节免疫反应。临床研究表明，在脓毒症时内脏耗氧量增加，造成其所占心输出量比例增加，影响了门脉系统的血流量，亦可造成肝脏的缺血缺氧性损伤。[3]

作为脓毒症的并发症，胆汁淤积及肠黏膜通透性增加可导致肠腔内毒素易位进入门静脉系统，从而激活Kupffer细胞，分泌促炎症因子，此炎症过程使得肝细胞及胆管细胞摄取胆汁酸增加，减少了胆汁分泌，[4]同时，缺氧所致微血栓形成可引起肝微血管损伤，使细胞功能进一步恶化，又增强了胆汁淤积，所以在临床上，对于存在胆汁淤积的脓毒症患者一定要想到脓毒症相关肝损伤的可能。然而，造成脓毒症患者高胆红素血症原因很多，例如免疫性溶血、药物引起的溶血、输血反应等，这使得胆红素在评价脓毒症患者肝功能时的价值受到了影响，而一些动态的方法（如ICG-PDR清除率）则可能更早、更准确的反映肝损伤。[5]

（三）药物

因为肝脏是药物代谢的主要场所，所以药物可能对肝脏造成损伤，但是这种损伤是比较少见的（发生率为1/10,000-1/100,000），[6]然而在重症患者中，药物产生肝毒性的风险会增加，原因可能是重症患者应用的药物种类多，而且多种药物之间可能存在着潜在的相互作用。[7]

在重症患者中，通常通过常规的肝功能生化检查来检测药物性肝细胞损伤，虽然目前尚无统一的标准，但由美国药物性肝损伤协作网（UnitedStatesDrug-inducedLiverInjuryNetwork）提出的标准为：氨基转移酶（ALT、AST）超过正常上限5倍以上，ALP超过正常上限2倍以上，血浆胆红素超过正常上限2.5倍以上同时伴有ALT、AST及ALP的升高。[8]以上肝细胞损伤的检测并不能完全反映严重的肝功能损伤，肝功能损伤是在肝细胞损伤的同时，伴有合成功能的障碍，如血清白蛋白降低、乳酸增高、INR增高。在临床上，主要有四类药物会造成肝衰竭以致进行肝移植：对乙酰氨基酚、抗结核药物、抗癫痫药物及抗生素。[9]

（四）肠外营养

虽然目前尚无确切的证据，肠外营养相关的肝毒性可能与肝脏胆汁酸转运异常以及参与细胞凋亡通路的基因表达的改变有关。[10]在一项针对3000多名危重病人的前瞻性研究中，Grau等人发现，接受全肠外营养的患者比接受肠内营养的患者更容易发生急性肝损伤。[11]

结论

继发性肝损伤在重症患者中发生率很高，并且可以影响预后，主要原因包括休克、脓毒症、药物和肠外营养。合成功能障碍会使得肝损伤变得复杂，并且导致全身并发症及急性肝衰竭。尽管特异性不高，但是常规实验室生化指标（如氨基转移酶、胆红素、INR、凝血因子V）对于肝损伤的诊断还是有帮助的，而对于肝功能的评价方面则作用有限。新的动态检测技术可能在未来对于急性肝损伤或肝功能障碍的诊断意义更大。目前，支持治疗仍然是大多数患者的主要治疗方法。

在今后的研究应中，我们应该把重点放在如何预防危重病人出现肝损伤的方面，近期有在体动物研究的结果显示，一氧化氮在其中起着调节作用，阿片样物质可以通过诱导一氧化氮合酶的表达以及延迟一氧化氮合酶的失效来减少肝损伤，[12]然而，这些结果还需要更多的临床研究来进一步证实。

参考文献

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