腹腔镜右半结肠切除术

腹腔镜右半结肠切除术

潘伟忠

潘伟忠(哈尔滨市呼兰区第一人民医院150500)

【中图分类号】R735.35【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0134-02

【关键词】腹腔镜右半结肠切除术

(一)适应证

1.右半结肠良性肿瘤：如密集生长性息肉及巨大的绒毛状息肉。

2.盲肠、升结肠或结肠肝曲恶性肿瘤。

3.右半结肠憩室。

4.回盲部及升结肠炎症性疾病，如克罗恩病等。

5.右半结肠动静脉畸形出血。

6.盲肠扭转或出血。

(二)禁忌证

1.严重的心、肺疾患，无法耐受全麻手术者。

2.低血容量休克、急性大出血、血流动力学极不稳定。

3.肿瘤浸润性生长累及邻近脏器。

4.肿瘤并发不完全性肠梗阻。

5.严重的病理性肥胖者。

6.伴有较大的腹主动脉瘤。

7.恶性肿瘤伴有远处转移者(为相对禁忌证)。

(三)术前准备

1.常规检查包括血常规、电解质测定、肝功能、肾功能、凝血机制检测、胸部x线照片和心电图等。

2.心肺功能的检查以了解患者对人工气腹的耐受能力。

3.特殊检查术前结肠镜和钡灌肠等特殊检查明确病变的位置、大小和性质等。

4.腹部B超和CT检查了解肿瘤是否浸润周围组织或有无远处转移，并且有效地发现那些被腹腔镜手术适应证排除在外的局部病灶。

5.术前肠道准备同结直肠开腹手术，现在常用的方法是患者在手术前一天4-6小时内口服2L聚乙烯二醇液体。

(四)麻醉与体位

气管插管全麻。截石位，头低脚高位，向左侧斜30°。

(五)手术步骤

1.手术组人员站位术者和第一助手立于患者左侧，另一助手立于患者两腿之间。当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。洗手护士位于足端右侧，监视器放于患者的右肩或右膝处，第二监视器放于患者的足端左侧。

2.穿刺套管的位置脐部下缘穿刺放置10mm套管放置腹腔镜作为观察孔，另有3个10mm的操作套管分别穿刺置于右肋缘下、左肋缘下和左下腹。人工气腹的压力定于12-15mmHg。

3.操作步骤：

(1)腹腔探查：首先探查病变的性质、位置和范围。如系肿瘤，必须注意有无远处转移，特别肝脏有无转移灶。

(2)游离结肠：安放好套管并检查腹腔后，患者取Trendelenburg位(头低足高位)，身体右侧抬高，先用超声刀从盲肠外侧腹膜开始游离。通过对盲肠的牵引，及盲肠外侧腹膜提供对抗牵引，即可开始游离回肠末端，长度约为10cm区域。这时分离的途中将经过右输尿管，应加以识别和保护。然后沿Toldt白线向头侧游离至肝曲。注意只游离腹膜，以避免损伤该平面深面的髂血管和右输尿管。将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下，将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。可使用超声刀替代电刀解剖，以减少能量向外侧邻近结构的传播，并能减少出血。在右髂血管外辨清右侧输尿管。然后将患者置于反Trendelenburg位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离，将横结肠中部用Babcock钳向尾侧牵引，而将大网膜向头侧牵引。在无血管区，将胃结肠韧带与横结肠分离，即进入小网膜囊。无血管区分离的方向是横结肠中部到肝曲。当遇到血管时，内镜钉合器可用来止血。离断肝结肠韧带后游离工作即告完成，此时可将要切除的标本从深部的十二指肠表面提起。

(3)离断血管：结肠游离完成后，将结肠放回原位，显露右半结肠的局部供血血管，辨认回盲部血管的位置。在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，即可游离回盲肠部血管。用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，金属夹夹闭后切断，或使用内镜血管钉合器切断。内镜钉合器的使用必须在血管及周围组织有足够厚度而不易滑脱的情况下进行。在回盲部血管结扎切断后，该处网膜也形成了一个较大的窗口。此时在右结肠动脉根部进行结扎和切断很容易完成。然后患者取反Trendelenburg体位，向头端及腹前壁方向牵引肠系膜，可很容易地显露中结肠动脉。展开肠系膜很容易辨认中结肠动脉根部，在该血管两侧切开无血管区，小心牵拉避免撕裂。然后用内镜钛夹或钉合技术切断中结肠动脉右支用内结扎线袢加强止血(有时中结肠动脉右支也可在腹腔外进行处理)。

(4)标本切除和肠管吻合：一般在右下腹直肌切口或下腹部中线做4~6cm长的切口。偶尔，横结肠中部因粘连或其他的因素导致活动受限，于横结肠拟横断线处游离，活动度可能仍不足以使用横结肠达到右下腹切口部位。这种情况下上腹中线切口或在上腹切口非常必要。将肠管提出切口外后，在皮肤外将右半结肠和回肠末端部分予以切除，并在腹腔外行横结肠和回肠末端对端吻合或端侧吻合。吻合时可采用吻合器吻合或者手工吻合。行回结肠吻合后，关闭系膜裂孔，再将吻合口回纳腹腔。逐层缝合腹壁切口，重新建立气腹，探查无误后，拔出穿刺套管，缝合置管切口。

对于恶性病变，应按无瘤操作原则进行，具体措施包括：①早期即将病变肠段的近端及远端钉合关闭；②早期结扎区域血管；③避免直接钳夹肠管，特别是病变附近的肠管；④在标本移出腹腔前，将其包裹住；⑤只允许二氧化碳从套管中排出；⑥用蒸馏水或络合碘水冲洗所有戳口及小切口。

(六)术后处理

1.手术后48小时拔出胃肠减压管及导尿管。

2.术后给予抗生素静脉滴注2-3天。

3.术后第2天可进流食。

4.鼓励早期下床活动。