带桡神经浅支的鼻烟窝皮瓣修复虎口挛缩皮肤缺损

带桡神经浅支的鼻烟窝皮瓣修复虎口挛缩皮肤缺损

杨洪军徐剑王海亚

杨洪军徐剑王海亚

常州市中医医院（江苏常州213003）

常州市百丈卫生院（江苏常州213034）

【摘要】目的：报道应用带桡神经浅支的鼻烟窝皮瓣修复虎口挛缩及虎口皮肤缺损的临床效果。方法：在前臂桡侧设计并切取带桡神经浅支的鼻烟窝皮瓣，逆行转位修复虎口挛缩或虎口皮肤缺损19例。结果：19例全部成活，随访6-12月，外形和功能满意。结论：带桡神经浅支的鼻烟窝皮瓣血供可靠，操作简便，修复虎口挛缩或虎口皮肤缺损效果满意。

【关键词】桡神经浅支鼻烟窝外科皮瓣

虎口是特殊的指蹼，正常的虎口对保障手发挥正常的捏挟、握持功能至关重要。虎口挛缩变小或消失，严重影响手部功能。因此，开大虎口，重建拇指対掌功能对于虎口挛缩的患者极为重要。自2009年1月~2011年12月，我科对采用带桡神经浅支的鼻烟窝皮瓣修复虎口挛缩14例，虎口皮肤缺损5例，效果满意，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组19例，其中男12例，女7例，年龄21—51岁，平均33.5岁，促使病因：机器轧伤15例，热压伤4例，择期手术14例，按顾玉东等提出的标准测量均为中、重度挛缩；急诊手术5例，均为虎口皮肤缺损。

1.2手术方法

1.2.1麻醉一般采用臂丛神经阻滞麻醉。

1.2.2受区准备：对于急诊病例，需行彻底清创或扩创，清除所有坏死及污染组织；对合并骨、肌腱及血管神经损伤者，宜同时予固定修复。择期手术患者先切除虎口周围瘢痕组织.彻底松解挛缩拇指内收肌.必要时切断，直至被动开大虎口，使拇指及第一掌骨充分外展，应用克氏针将拇指固定在外展75°～90°位置上，根据虎口皮肤缺损创面的大小，于同侧前臂设计皮瓣。

1.2.3皮瓣设计：依据手部虎口狭窄开大后深腔创面的大小、形状和位置在前臂远段桡侧设计皮瓣。点：腕关节桡侧的鼻烟窝中心，相当于桡骨茎突尖的体表投影，以此点作为该皮瓣的旋转点；线：平行于桡骨的前臂桡侧正中线，以此为中心轴线设计皮瓣；面：皮瓣远端可切取到腕关节桡侧鼻烟窝处，近侧可达前臂中段，两侧一般不超过前臂掌背面中线，皮瓣切取的深度一般位于深筋膜的深层[1]。

1.2.4手术操作：先切开皮瓣远端与旋转点之间的皮肤，并于皮下向两侧锐性分离，保留轴线两侧1.0至1.5cm的筋膜蒂组织；然后于皮瓣近端切开皮肤、皮下组织及深筋膜，同时将深筋膜与皮下组织固定，在桡骨桡背侧，拇短伸肌腱与头静脉之间解剖桡神经浅支及营养血管，使桡神经浅支和桡动脉深支的上行穿支均包含于皮瓣内。切断并结扎血管，在深筋膜与肌膜之间由近端向远端分离掀起皮瓣，完成鼻烟窝皮瓣的切取。观察皮瓣血液循环，证实皮瓣血循环良好，遂将皮瓣逆行翻转，覆盖修复虎口处的深腔创面；皮瓣供区直接缝合或植被游离皮片。

1.2.5术后处理：术后预防感染，酌情使用活血及消肿药物，注意观察皮瓣血运，及时处理血管危象，术后2周拆除缝线，术后3周拔除克氏针并开始指导患者进行拇指的外展、内收、屈伸和对掌等功能锻炼。

2.结果

19例全部成活，随访6-12月，皮瓣血液循环、质地良好，外形及功能满意。

3.讨论

3.1虎口挛缩的病因：拇指的功能占全手功能的50％，其功能的正常发挥，必须以良好的虎口结构为基础。而虎口区外形、功能的完好体现在三个方面：皮肤及皮下组织的良好延展性；稳健有力的肌动力系统；正常的骨结构关系[2]。造成虎口挛缩的原因很多，除先天因素外，大多由创伤所致，其形成机制一般包括虎口区皮肤瘢痕挛缩、虎口内第一背侧骨间肌或拇收肌挛缩和骨关节因素；而患手外伤术后非功能位固定、患者对疼痛的恐惧以及缺乏相应的专业指导康复训练也是导致虎口挛缩及手功能障碍的常见原因。

3.2治疗方法修复虎口挛缩的方法有很多，对于较轻的瘢痕挛缩采用z字成形术，即能达到开大虎口的目的，但适用范围小；髂腹股沟皮瓣，供区隐蔽且可直接缝合，皮瓣面积大，质地好，手术简单，风险小，但术后固定时间长，需二次手术；且皮瓣较臃肿。趾蹼游离皮瓣，外形和虎口接近，皮肤质量好，修复后外形好，但需吻合小血管，手术难度较大；传统的鼻烟窝皮瓣，可取面积大，皮瓣质地好，手术简单，外形满意，但组织蒂需扭转180°，皮瓣远端易出现坏死,姚保兵[3]等报道12例鼻烟窝皮瓣修复虎口挛缩时出现2例坏死。因此我科在此基础上进行改良，将桡神经浅支包含在鼻烟窝皮瓣内，利用桡神经浅支周围丰富的“襻”状细小血管的营养血管，增加皮瓣血供，取得良好的临床效果。

3.3解剖学基础带桡神经浅支的鼻烟窝皮瓣的血供主要来自鼻烟窝动脉穿支及桡神经浅支营养血管，皮瓣的静脉回流主要靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网。桡动脉在鼻烟窝相当于桡骨茎突远端远端发出恒定的皮支，该皮支进入浅筋膜后恒定的分成上行支与下行支。下行支较短，分布于鼻烟窝处；上行支较长，分布于前臂下端的桡侧。除动脉伴行的静脉外，该区皮内有头静脉通过，并参与静脉的回流[4]。桡神经浅支自桡骨茎突上7～8cm左右自肱桡肌深面浅出，并经拇长展肌及拇短伸肌腱浅面转向手背，经鼻烟窝处继续下行并分出分支。桡神经浅支在其暴露段血供来自于桡动脉的皮支。上述动脉皮支或肌皮支在皮神经周围0.5cm左右由节段动脉、营养动脉、神经外膜动脉、干内动脉形成血管网，有广泛的相互吻合[5]。1993年Bertelli[6]首次报道桡神经浅支营养血管皮瓣修复软组织缺损取得满意效果。

3.4优缺点分析该皮瓣修复虎口挛缩及虎口软组织缺损以桡动脉深支的上行穿支和桡神经浅支的营养血管为血供基础，保证了该皮瓣良好的血供来源，利于术后皮瓣的成活；手术可一次完成，操作简单，无需吻合血管，治疗周期短，能早期功能锻炼，有利于手部功能的恢复；该皮瓣厚薄适中，质地颜色与受区相近，牵拉弹性好，利于拇指行外展及対掌等活动；不损伤肢体主干动脉，对伤肢血供破坏少，皮瓣带有皮神经在受区缝合可恢复感觉功能，改善静脉回流。但该皮瓣也存在着切取后前臂桡侧遗留瘢痕、桡神经浅支支配区感觉减退以及牺牲头静脉等缺点。

参考文献

1.顾玉东，王澍寰，侍德主编.手外科手术学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1999.168—169.

2.张经伟，冯建翔，姜佩珠，等.不同类型皮瓣修复虎口挛缩[J].实用手外科杂志，2002，16(4)：219-220.

3.姚保兵,王文德,李宗宝.鼻烟窝皮瓣修复中重度虎口挛缩[J].中国骨伤，2007，20(5)：323～324.

4.金日浩,林戈亮,王夫平,等.18例改良鼻烟窝皮瓣治疗腕手部桡侧皮肤软组织缺损的临床应用[J].重庆医学，2010,39（20）：336-337.

5.钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志，1999，22(1)：37～39.

6.BertelliJA.Neurocutaneousaxialislandflapinforearm：anatomical，experimentalandpreliminaryclinicalresults.BrJPlastSurg，1993，46：489—496.