241例骶骨骨折的临床治疗

241例骶骨骨折的临床治疗

南征朱有南

南征朱有南(黑龙江省大庆油田总医院集团铁人医院黑龙江大庆163000)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0159-01

【摘要】目的探讨临床中骶骨骨折的诊断与治疗方法。方法临床资料回顾法。结论临床实践证明，即便及时予以复位，神经损伤有时仍然难以恢复，这与骨折类型及神经损伤程度有关，在不稳定的C型骨折合并神经损伤时，因为神经根被严重牵拉甚至撕脱，预后很差。而B2型骨折(侧方压缩)合并神经损伤者预后要好得多。

【关键词】骶骨骨折骨科外

一临床资料

自2007-2009年本院共收治骶骨骨折患者24人，其中男性16人，女性为8人。

二手术治疗

(一)骶骨骨折内固定手术方法

对于常见的骶骨纵形骨折，一般可以采用π棒内固定。取俯卧位，沿两侧髂后棘分别弧形切开皮肤，将臀肌自髂骨外板向外下方骨膜下剥离。做腰骶部正中切口，显露L4～S2两侧椎板。从一侧髂后棘向对侧穿入一克氏针，在克氏针导引下击入骶骨棒。注意勿穿过骶骨骨质，必要时咬除骶中嵴骨质。在L4两侧椎弓根拧入两枚椎弓根螺钉，插入CD棒至套入骶骨棒的接头装置内，根据骨折移位情况提升CD棒。对于伴有骶神经损伤的Ⅱ型或Ⅲ型骨折应同时进行骶神经探查。

及早施行外科手术，恢复不稳定骨盆骨折骨盆环的解剖结构并牢固固定对骶骨骨折的治疗有很重要的作用。恢复骨盆环的稳定性，可防止继续持续牵拉已受损伤并有张力的腰骶丛神经根，使受骨折嵌压的神经减压；良好复位，牢固内固定可减少骨痂形成，避免因骨痂或纤维化所致的晚期神经损伤。骨盆后环、骶骨骨折或骶髂关节脱位的复位固定，可在X线透视下闭合复位、经皮空芯螺钉固定，也可切开复位使用重建钢板、螺钉内固定，或用骶骨棒内固定。对于前后两处骨盆骨折一般要求分别内固定，在前后两处骨盆环已复位的情况下，有时也可仅在前骨盆环作切开内固定，使两处骨折(脱位)合为一处变为稳定型骨盆骨折。骨盆外固定架也是一种有效的早期治疗手段。

(二)骶骨骨折合并神经损伤的处理

对于骶骨骨折治疗方案的选择应主要考虑两方面的因素，即骨盆的稳定性和神经系统受累程度。由于骶骨骨折常同时合并骨盆环的其他部分损伤，骨盆的稳定性往往决定着骶骨骨折治疗方法的选择。据文献记载，骶骨骨折患者中合并神经系统损伤者可高达22％～60％，大大超过骨盆其他部位骨折合并神经系统损伤的发生率。骶骨翼骨折、骶骨孔骨折以及骶髂关节的损伤都可能对一侧腰骶神经丛和／或神经根形成压迫、牵拉以至撕裂损伤，而当骨折累及骶管时，则可能导致马尾和前后神经根的损伤。

在骶骨骨折中，无论在骶骨的哪个部位骨折，只要有神经损伤都应尽可能给予良好的复位。临床实践证明，即便及时予以复位，神经损伤有时仍然难以恢复，这与骨折类型及神经损伤程度有关，在不稳定的C型骨折合并神经损伤时，因为神经根被严重牵拉甚至撕脱，预后很差。而B2型骨折(侧方压缩)合并神经损伤者预后要好得多。

如果骶骨骨折术前CT显示骨性嵌压一个或多个神经根，单纯骨折复位不可能解除嵌压时，可行骶骨椎板切除、神经根减压术，对于神经根撕脱目前尚无有效的治疗方法。对于探查明确的神经根断裂可行神经缝合或移植术，但手术效果较差。

骶骨纵形骨折的处理与不稳定的骨盆骨折处理相似。对于神经损伤情况，应注重CT及MRI检查，术前充分了解骨折移位情况。例如骶骨的爆裂型骨折，此类骨折常导致骨折块后移进入骶管压迫马尾神经，骶骨椎板切除术及有效内固定对于此类骨折的治疗很有效，但是手术中还应该意识到，骨折的骶骨板可能向后移位，这时内固定的横杆有可能进入椎管，从而误伤了骶神经根，因此，术前对骨折块移位情况的影像学评估尤为重要。

对于合并神经损伤的骶骨横形骨折(A2型及A3型)，此处神经支配直肠及膀胱，因此是手术复位及后路骶骨椎板减压的绝对适应证。

骶骨纵形骨折是骨盆骨折的一部分，因其神经损伤发生率较一般骨盆骨折高，骨科医生应了解其特点和预后。我们在骨盆骨折分类时要考虑到各种位置的骶骨骨折，明确骨折类型与神经损伤的相互关系，这对正确判断预后十分重要。纵形骨折在解剖上纵贯骶孔，可能是单边的或双边的，偶尔还可能出现水平方向骨折(H形骨折)。必须分清神经损伤是挤压力还是剪切力造成的，这对骨折的治疗及判断预后极为重要。治疗时无论手术或闭合复位均应在X线透视机的指示下进行，使骶孔精确复位。骶骨椎板切除术时，当骨折块位于骶管内或移位严重时手术也应在X线透视指示下进行。

对于骶骨骨折后的灼性神经痛的处理是很棘手的问题，L5、S1神经根或坐骨神经损伤所致灼性神经痛，无论早期和晚期，药物难于控制疼痛，腰段交感神经阻滞有一定价值，也可行交感神经丛切断。