锁骨下静脉导管在造血干细胞移植中的应用与护理

锁骨下静脉导管在造血干细胞移植中的应用与护理

陶娟车恒英

（皖南医学院弋矶山医院血液内科安徽芜湖241001）

【摘要】目的：探讨锁骨下静脉导管在造血干细胞移植患者中的临床应用与护理。方法：对2012年4月至2016年12月期间进行的35例造血干细胞移植患者锁骨下静脉置管的临床资料进行回顾性分析、总结。结果：35例移植患者：1例在移植后期发生了导管相关性血流感染并拔管；3例患者发生了导管堵塞，溶栓后再通,移植正常进行。结论：锁骨下静脉导管的应用与精心护理保证了患者移植期间用药的及时、足量、准确，保障了造血干细胞移植术的顺利进行。

【关键词】锁骨下静脉导管；造血干细胞移植；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）06-0239-02

造血干细胞移植是目前治疗乃至治愈白血病等恶性血液系统肿瘤最为有效的方法[1]，而锁骨下静脉导管是造血干细胞移植得以顺利进行的重要前提与保障，它是移植患者主要的静脉给药通道，导管的使用与维护保证了用药的及时、准确、足量；但导管相关并发症的发生可能会影响治疗的顺利进行，甚至危及生命。因此，正确、精心的导管护理是保证造血干细胞移植术成功的关键。现将2012-2016年35例造血干细胞移植患者的锁骨下静脉导管的应用予以总结并报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

对2012年4月至2016年12月进行移植的35例患者的锁骨下静脉导管的临床资料进行回顾性分析与总结。其中男性患者20例，女性患者15例，年龄15～64岁，平均年龄42岁；35例患者包括11例自体造血干细胞移植，其中淋巴瘤9例，多发性骨髓瘤2例；21例异基因造血干细胞移植，其中急性髓系白血病11例，急性淋巴细胞白血病4例，阵发性睡眠性血红蛋白尿1例，骨髓异常增生综合征1例，慢性粒细胞白血病3例，急重型再生障碍性贫血1例；3例ATG+环孢素联合脐血输注治疗重型再生障碍性贫血。

1.2护理

1.2.1穿刺后观察（1）导管穿刺成功后密切观察患者病情变化，有无胸闷等不适。测血压Q1/2h×8次，后改为Q4h测量。（2）压迫止血，密切观察穿刺点出血情况。（3）Q4h评估导管。

1.2.2妥善固定穿刺结束，用丝线将导管的两翼缝合于皮肤上，用无菌纱布覆盖穿刺点，再用透明贴固定。优点：（1）固定牢，导管不易脱出；（2）无菌纱布可保持穿刺点干燥，降低感染率；（3）导管接头处用无菌纱布包裹后妥善固定于胸前；（4）每次更换敷贴时应注意观察导管刻度,避免导管脱出。

1.2.3保持导管通畅防止导管扭曲，使用导管前后用20ml生理盐水脉冲式冲管，再用肝素盐水（10～100u/ml）3～5ml正压封管。输液前检查回血，确认导管在位。若发生血栓性堵塞，可以使用1:5000尿激酶溶栓，再用生理盐水冲管，切忌将血栓推入血管内。如需采集血标本，必须抽出3～5m1血液弃之不用，再抽取足量血标本，然后生理盐水冲管。输注造血干细胞及成分输血后必须要使用20ml生理盐水脉冲式冲管，冲净导管壁附着的血液，防止导管堵塞。为了避免长时间不间断输注预防GVHD的环孢素等药物造成导管的渐进性堵塞，可以在输液期间按时脉冲式冲管，且两侧输液通道应交替使用。注意药物之间的配伍禁忌，防止药物沉积甚至堵塞导管。为了保证导管的通畅，使移植顺利进行，在常规封管的基础上，增加两次生理盐水冲管，这样可以减少血液制品及大分子营养物质在管壁的黏附和聚集，减少化疗药物对管壁的刺激，从而保证管道的通畅，减少堵管率，延长置管时间[2]。

1.2.4感染防治造血干细胞移植患者都要经过大剂量的化疗、放疗及免疫抑制剂治疗等预处理，移植极期患者的抵抗力几乎为零，极易发生感染，故导管的感染防治也至关重要。

（1）换药隔日1次，严格皮肤消毒（先用75%酒精消毒脱脂，重复3次，范围大于10cm，然后用0.5%碘伏消毒3次，范围大于10cm，注意：碘伏棉签在消毒穿刺点及缝合处时时间不少于15秒，再向外螺旋式消毒。（2）合理敷料选择，应选用透气性好的敷贴。（3）敷料潮湿、松脱、污染等及时更换。（4）移植患者易出汗，穿刺点覆盖无菌纱布，可保持穿刺点干燥。（5）导管接头严格消毒。在接通管道时对管口进行消毒，75%酒精棉片擦拭接口15秒以上，严格无菌操作。（6）每周更换肝素帽2次。（7）导管维护期间注意敷贴处皮肤有无破溃。如有破溃，尽量避开破溃处，并进行严格的护理。

2.结果

35例移植患者锁骨下静脉导管情况见表。

1）该例患者导管中途拔除，对穿刺点皮肤、导管接头、拔管前血培养及拔管后导管末端多次微生物检测，结果为阳性。

3.讨论

3.1造血干细胞移植患者具有以下特点

（1）患者移植前所行预处理为强烈化疗、放疗及免疫抑制治疗，剂量大，维持时间长，采用锁骨下静脉导管，药液很快进入体循环被稀释，可减少局部刺激，保护外周静脉。（2）移植预处理造成患者免疫损伤、骨髓抑制和器官黏膜屏障损伤，患者免疫力极度低下，极易引起感染，而且移植物抗宿主病（GVHD）亦能导致免疫力降低，患者无法承受长时间的反复外周静脉穿刺，锁骨下静脉导管则为预防局部出血、感染等移植并发症提供了保障。（3）输注造血干细胞时，对通道的流速要求高，需要在短时间内输注结束，保证造血干细胞的数量和质量，且极期期间需要输注血制品，锁骨下静脉导管管径粗等优点满足了患者需要。（4）为预防移植后出血、感染、GVHD等并发症，患者每日需输注大量药物，锁骨下静脉导管为其用药提供了有效的途径。（5）移植术常致患者胃肠功能紊乱，患者进食受限，锁骨下静脉导管为患者营养支持提供了重要保证。

3.2与颈内静脉置管相比，锁骨下静脉置管有以下优点

（1）锁骨下静脉位置易于固定、易于放置管腔较粗的静脉留置管道；可减少静脉穿刺次数，减少患者痛苦，减少穿刺并发症的发生。（2）锁骨下静脉置管操作简单、护理便利、易被患者接受。（3）能快速补液，满足机体对循环血容量的需求，能同时监测中心静脉压，更好的指导临床输液[3]。一般认为，中心静脉置管部位应首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉[4]。

综上所述，锁骨下静脉导管在造血干细胞移植过程中具有极其重要的意义，被视为患者的“生命管”，而导管的固定、维护、并发症的预防与处理等等关系到“生命管”作用的正常发挥。通过对35例移植患者的锁骨下静脉导管的正确应用与精心护理，保证了造血干细胞移植患者各种用药的及时、准确、足量，提高了患者的生活质量，从而保障了造血干细胞移植的顺利进行，患者顺利出仓。

【参考文献】

[1]中华医学会.中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识（I）[J].中华血液学杂志，2014，35(8)：775-780．

[2]蔡玉贤，吴林静.增加生理盐水冲管对降低HSCT患者中心静脉置管堵管的护理[J].海南医学，2012,23（5）147-148.

[3]周艳竹.锁骨下静脉置管护理体会[J].中国医药指南，2012,10（20）323-324.

[4]鲁建春，刘素珍，冷亚美，邹莉，毛凌.经外周静脉置入中心静脉导管术与锁骨下静脉插管在造血干细胞移植治疗中的应用效果[J].华西医学，2013，28(6)912-913.