病人自控镇静的药代动力学研究及药物选择

病人自控镇静的药代动力学研究及药物选择

付强李晓光徐丽丽郑秀娟(黑龙江省鸡西市人

病人自控镇静的药代动力学研究及药物选择

付强李晓光徐丽丽郑秀娟(黑龙江省鸡西市人民医院158100)

【中图分类号】96【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0097-02

【摘要】病人自控镇静(PCS)是一种新型安全可靠、易于接受的镇静方法。本文结合有关文献对PCS的药代动力学特征及其药物选择进行综述。

【关键词】病人自控镇静药代动力学

1988年Loper等人首次报道了病人自控镇静(PCS)，认为PCS是ICU病人减少焦虑的一种有效的方法。PCS，顾名思义，就是病人自己给予镇静药，以达到自身需要的镇静程度的一种方法。它是在PCA基础上发展起来的一种术中镇静方法。

1PCS的药代动力学研究[3]

1.1PCS给药原理

PCS系统是一个反馈环路。当病人需要镇静时就按动按钮，给驱动装置一个信号，使装置向静脉中输注一定剂量的镇静药。药物进入外周静脉，经血液稀释，到达中枢作用部位需要一定的“臂脑时间”，镇静药物方能奏效。在此期间再次给药就可能导致过度镇静。所以PCS泵需要设定锁定时间，在锁定时间内按动按钮无药物输出。而PCS的锁定时间是在单次给药完成后才开始计算的，因此两次给药间的最小间隔时间为锁定时间与单次给药所需时间之和，这一间隔称为“有效锁定时间”。这一概念是1993年Osborne等[4]与Cook等人[5]相继提出的，对PCS的发展提供了理论依据。

如果在有效锁定时间后按动按钮，系统将以设置所具有的最大输注速度给药，这就是平均最大输注速率(MMIR)。因为有锁定时间，泵的最大输注速度(单次给药的速度)>MMIR>实际给药速度。我们可以通过改变单次给药速度、单次给药剂量和锁定时间得到同一MMIR[MMIR=单次剂量/有效锁定时间=单次给药时间/(单次给药时间+锁定时间]。MMIR是泵有效性和安全性的重要指标。MMIR越大，则有效性越高，但安全性越低。

所有PCS都需要在安全性和有效性之间取得平衡。因为病人对镇静药的反应不同，同一剂量可使某一病人得到轻度镇静，但可使另一病人处于麻醉状态。PCS给药系统可以使所有病人达到他们需要的镇静程度，而不会产生过度镇静或镇静不足。

1.2PCS药代动力学特点与临床安全有效性的关系

从药代动力学角度看，要很快达到镇静必须有足够的首次剂量或较快的输注速度，随后只需较小剂量或较少给药次数即可维持。如果病人感到不适或焦虑，可加深镇静。

通常异丙酚30～50mg(3～5ml)即能达到镇静状态，有些人需要两倍于此的剂量。随后只需要100～600mg/h维持。如果镇静不足，一般需要分次追加10～30mg以加深镇静状态。

快速输入足够剂量的药物(即提高MMIR：加大单次剂量、缩短锁定时间等)可很快达到镇静状态。这样可使病人对PCS产生信心，感到自己可以控制局面。如果反应不好或药量不足，病人就会因效果不佳而对PCS失去信心。

一般认为PCS之所以安全是因为：病人在想要加深镇静时自己按动按钮，说明他们并未过度镇静；否则，他们就无法再主动按动按钮给药。1994年Cook与Whitwam最先提出引起病人过度镇静的药物剂量被称为最大可能过度剂量(MPO)，它包括最后一次给药量和以前注入的尚未到达大脑或还未完全起作用的药量。在无锁定时间的PCS系统，MPO=臂脑时间×MMIR+单次剂量；在有锁定时间的系统，当有效锁定时间大于臂脑时间，MPO=单纯给药剂量；当有效锁定时间小于臂脑时间，MPO=Σ(臂脑时间/有效锁定时间X单次剂量)+单次剂量。在此，臂脑时间就是最关键的因素。当锁定时间小于臂脑时间时，有效锁定时间的轻微变化会使MPO大大增加。

MMIR是有效性和安全性的重要指标，安全性一般用MPO表示。MPO越大，安全性越差，锁定时间缩短、单次剂量增加、臂脑时间延长等增加MMIR的因素，都可使MPO增大。当有效锁定时间稍大于臂脑时间时，MPO为最小。这一点十分重要。用尽可能小的单次剂量，使锁定时间稍大于臂脑时间，可使MPO接近最小值，也就是安全性最大。

有效锁定时间主要降低MMIR，这又可降低MPO和有效性，所以应选择合理的锁定时间，锁定时间必须与单次剂量、输注速度综合考核。以寻求适合病人镇静要求的MMIR。

2PCS的药物选择

PCS选用的药物必须起效快(臂脑时间短)、半衰期短、清除率高。目前异丙酚和咪唑安定是PCS较为理想的药物选择。

异丙酚的药代动力学特性决定了它起效快(约30～50s)、时效短、苏醒迅速、安全平稳，在小剂量时对循环和呼吸影响小，术后恶心呕吐少。有证据表明在特定状况下，异丙酚有显著的遗忘作用，适用于需要反复做内窥镜或其它诊断性操作病人的镇静。研究表明，异丙酚的起效快于咪唑安定，可降低MPO，术后恢复快、副反应少，但两者差别不显著[7]。由于异丙酚只有轻微的镇痛作用，临床上必要时将它与阿芬太尼联合应用[8]。

Rudkin最先报道将异丙酚用于PCS[9]，他先给病人0.7mg/kg异丙酚作为负荷量，而后用Graseby泵以16.7mg/min的速度输注异丙酚，给单次剂量为0.7mg/kg，锁定时间为1min。结果：血液动力学和血氧饱和度都很稳定，70％的病人有术中遗忘但无明显的术后遗忘，病人对PCS有很好的可接受性。其后又观察比较了PCS异丙酚和由麻醉医师间断给咪唑安定和芬太尼的镇静程度、手术时间、手术难度、术中和术后遗忘及病人的满意程度。两种镇静方法都提供了满意、安全的手术条件，但异丙酚组的满意程度更高。

与其它苯二氮革类药物比较，咪唑安定的优点包括水溶性、半衰期和作用时间短及深度遗忘作用。它起效迅速(起效时间为30～60s)，可以在几分钟内达到想要的镇静程度。因其半衰期短，咪唑安定更适合比较短的操作。另外，咪唑安定可以被氟马泽尼拮抗，这点对镇静的安全性和快速恢复十分重要。

总之，PCS已被成功地用于各种诊疗操作过程病人的镇静[11，12]。PCS不但给病人提供了安全可靠的镇静，也提供了一种先进、方便、易于接受的镇静方法。PCS药代动力学的研究为此提供了理论依据，它使病人对伤害刺激产生一种自己可以控制的感觉，从而也产生显著的心理学效应。

参考文献

[1]LoperKAetal.AnesthAnalg，1988；67：1118

[2]DellR.EruopeanJAnaesth，1996；13：547

[3]CookLBetal.In：WhitwamJG，ed.Day-CaseAnaethe—siaandSedation.London：BlaekwellScientificPublica—tion，1994；275

[4]OsborneGAetal.Anaesthesia，1991；46：553

[5]CookLBetal.Anaesthesia，1993148；1039

[6]ThorpeSJ.Anaesthesia，1997；52：1144

[7]RudkinGE.Anaesthesia，1992；47：376

[8]SherryE.Anaesthesia，1992；47：477

[9]RudkinGEetal.Anaesthesia，1991；46：90

[10]HamidSKetal.BrJAnaesth，1996；77：727

[11]Pae-SooC.Ketal.BrJAnaesthesia，1996；77：370

[12]VivianLBetal.AnesthAnalg，1998；86：967