从“肺与大肠相表里”浅谈急性肺损伤

从“肺与大肠相表里”浅谈急性肺损伤

张洪波曹樟全

张洪波曹樟全（金华市中医院ICU浙江金华321000）

【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0023-02

【摘要】根据急性肺损伤的症状，从中医角度分析其发病机理；列出肺与大肠相表里学说支撑依据；从现代医学角度分析急性肺损伤与肠道关系；根据这一理论，指导临床治疗。

【关键词】肺与大肠相表里急性肺损伤中医

【Abstract】accordingtoacutelunginjurysymptoms,analysisitspathogenesisintraditionalChinesemedicine;listedinlungandlargeintestineandinternationalsupportfrommodernmedicaltheory;analysisofacutelunginjuryandintestinalrelationship;accordingtothistheory,toguidetheclinicaltreatment.

肺与大肠相表里理论源于《内经》,《灵枢·本输》云:“肺合大肠”。经过后世医家的不断发展,该理论已成为中医脏腑表里学说的重要组成部分之一。近年来,许多学者从实验、临床等多方面对“肺与大肠相表里”理论进行了研究,取得了很大进展。本文从中西医结合角度，探讨急性肺损伤与肠道关系，以期对临床治疗有一定帮助。

中医学虽无“急性肺损伤”病名的记载，但对ALI所引起的临床症状却早有认识。如《灵枢·五阅五使》云：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》云：“肺高者上气，肩息咳。”根据其呼吸困难的临床表现，急性肺损伤当属于中医学“暴喘”、“喘脱”等范畴［1］，是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致。

1肺不主气是ALI发生的病理基础

肺主气、司呼吸，主宣发、肃降，维持正常的新陈代谢和气机升降出入运动。肺为五脏之华盖，外合皮毛，开窍于鼻，故外邪从口鼻或皮毛而入必先伤肺。正如古人云：“肺位最高，邪必先伤。”由于肺为娇脏，不耐寒热，新感外邪（如外伤、邪毒、六淫、疠气等）内侵，则肺气郁滞，气失宣降，出现呼吸不利、胸闷咳喘等急性肺损伤症状。人一身之气都归于肺，由肺所主，陈修园《医学实在易》云：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”是故肺不主气，肺气失于宣降，呼吸无所主，则宗气无以生，脏腑经络之气亦无生生之机，最终影响其他脏腑，导致气血津液运行障碍，脏腑经络功能失调。丁慧芬［2］认为ALI病机为：一方面，肺主气失职，呼吸失常，清气不入，浊气难出，化源不足，宗气无以生成，不能贯心脉、行气血，导致机体虚损；另一方面，肺失治节，通调失职，气血津液运行输布障碍，病理产物日益蓄积，导致正虚邪盛，病变恶性循环，机体内环境紊乱，全身多脏腑受累，并认为正虚邪盛、肺不主气是ALI导致MODS这一严重后果的关键。因此，ALI大都首先从肺论治，不论是清热解毒、肃肺化痰，还是益气通腑、活血化瘀，均以恢复肺主呼吸、主治节、主全身之气的功能为目的，也确实取得了良好的疗效，尤其在保护肺组织、阻止ALI进一步发展方面发挥了积极作用。

2(肺与大肠相表里)学说依据

在临床实践中，部分哮喘等呼吸道病变患者经常会伴有大便秘结等表现，研究发现［3］，过敏或非过敏哮喘患者肠粘膜渗透性显著升高，同时还发现哮喘患者肠道出现了同气道相似的炎症改变。胚胎发育学也证明，消化管与呼吸道及腺体的实质大多来源于原始消化道的内胚层；肠道表面活性物质被认为具有与肺表面活性物质相同的特征，即抗微生物、抗炎、调理吞噬和润滑功能，并且是肠道中最早产生免疫效应的活性物质。

祖国医学认为肺与大肠通过经脉联系，一阴一阳表里相对，脏腑阴阳表里相合。虽然肺与大肠一上一下相距较远，不像脾胃那样密切，但是就其经络来讲，肺经之脉通过大肠经的脉络，大肠经之脉络也上连于肺，故有“肺脉络大肠上膈，在肠脉络肺膈。”之说，说明二者表里相对。因肺主气，居高临下，以节制全身之气，主气机的升降，而大肠传导功能，必须接受肺气与肺中之水液，还必须有赖于肺的萧降才能完成排泄糟粕的作用。如果肺气受病不能下降于大肠，或大肠受病障碍于肺的萧降，均能使手太阴肺经经气流通不畅致病，正如《素问·五脏生成篇》“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。”这说明大肠之气闭塞不通，上逆可为咳嗽、气喘。如大肠之气机通畅则有利于肺的萧降，对于肺病的恢复，具有重要的促进作用。故在咳嗽上气病中，有的需要利肺气，有的需要在利肺气的同时通大肠。

3急性肺损伤与肠道和MODS关系

经过大量的临床实践和基础研究，急性肺损伤（ALI）在MODS发病过程中的作用日益引起人们的重视。ALI是MODS在肺内的具体表现，在MODS发病过程中，ALI出现的最早，而且发生率最高，并且贯穿于MODS的全过程。因此积极治疗ALI对于防止MODS的发生、发展具有决定意义。

肠道是人体最大的细菌、内毒素的生产地和储存库，正常情况下，生理功能完整的肠粘膜对肠道中的细菌和内毒素构成屏障作用，使其不能进入机体内。越来越多的研究证明，肠道不仅是MODS的靶器官，而且是MODS的重要启动因素。炎症反应本来是机体对抗外来致病因素侵袭的保护性反应，但若过分强烈，机体炎症反应失去控制，必将导致内环境稳定失衡，细胞凋亡，免疫抑制，脓毒性休克，器官功能不全，即机体在遭受细菌或内毒素的攻击下，作用于单核-巨噬细胞系统，从而过度表达、产生和释放大量的炎症介质，涌入体循环，从而产生持续性全身炎症反应(SIRS),这种炎症反应不断自我加强，以至于失去控制，最终导致MODS。

在机体出现过度炎症反应时，被激活的中性粒细胞、肺泡上Ⅱ型上皮细胞和单核-巨噬细胞和血小板等效应细胞，释放大量细胞因子和炎性介质，引起SISR。SISR早期大量中性粒细胞、单核-巨噬细胞、血小板等向炎症区域趋化、游走、聚集，故肺脏细胞引起呼吸爆发，出现肺不张、动-静脉分流和难以纠正的低血氧，均是导致MODS的重要原因。MODS的发生、发展过程中，ALI出现最早、发生率最高，贯穿于MODS的全过程，是MODS重要组成部分［4］。

4通里攻下治疗ALI

目前以通腑攻下法，用大承气汤加减制剂治疗ALI的研究已较多。大黄泻下攻积、清热泻火、解毒、活血祛瘀，是临床治疗各种急慢性病的良药。

现代药理研究表明大黄可以促进肠蠕动，增加肠系膜血流量，抑制多种致病菌［5］。大承气汤为通里攻下峻剂或口服或鼻饲广泛应用于各种毒物排泄，减少内、外源性内毒素吸收降解和灭活血液循环和消化道中内毒素，从而减轻内毒素所致肠黏膜屏障损伤和破坏，而且能够抑制肠道细菌移居于肝脏、脾脏、肠系膜（淋巴结），对于肠源性感染以及肠源性内毒素血症具有显著的治疗作用，比如降低肺毛细血管通透性，保护肺泡上皮，减轻急性肺损伤；抑制胰酶分泌，保护胰腺；疏肝利胆，减轻肝细胞损伤并加强肝脏解毒功能；增加肾血流量与肾小球滤过率，改善肾脏代谢等。

5存在问题与展望

对于ALI的诊断，现代医学根据血尿常规、生化、血气分析、凝血状态等一系列化验指标，不难作出诊断。但应该重点提出的是目前大承气汤及其制剂在MODS的治疗当中应用相当广泛，应用之后无明显效果者也屡见不鲜，其原因在于大承气汤为苦寒攻下药，应用指征为舌苔白厚腻或黄厚腻，有积滞或有形实邪或有湿热者，而舌鲜红少苔或光红无苔则不宜应用。如MODS肠道功能障碍，而中医认为阴虚内热者则应注意辩证论治，应使用养阴清热之增液承气汤。大承气汤为中药复方，有其严格的适应症，并非西药导泻药石蜡油、甘露醇之类，可用于一切便秘，肠蠕动减慢，在临床上应注意鉴别。

参考文献

[1]耿耘,魏星.急性呼吸窘迫综合征的中医发病机理探讨[J].江西中医药,2008,33（5）:11-12.

[2]丁慧芬.中医肺与急性肺损伤的发病关系初探[J].辽宁中医杂志,2004,31（10）:823-824.

[3]李兴科,张广全.肺与大肠表里新解[J].上海中医药大学学报,2003,17(1):6.

[4]陈海龙,吴咸中,关凤林等.中医通里攻下法对多脏器功能不全综合征时胃肠屏障功能保护作用的实验研究[J].中国中医结合杂志,2009,20(2):120.

[5]陈德昌,杨兴易,景炳文等.大黄对多脏器功能障碍综合征治疗作用的实验研究[J].中国中西医结合急救杂志,2008,7(1):43.