100份护理文书质量分析

100份护理文书质量分析

范秀芬

范秀芬（广州市胸科医院广东广州510095）

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）5-0323-02

【摘要】目的提高护理文书书写质量。方法通过对2010年科室运行中的100份病历进行质控，存在问题的体温单占10.6%，医嘱单占20.8%，护理记录单占43.8%，各记录单占25%。针对发生问题采取通过学习，强化护士对《临床护理文书规范》的掌握；加强护理文书书写环节的质量控制；定时组织质量讲评等对策。结果护士逐步能按《临床护理文书规范》规范要求书写规范。结论责任组长通过加强护理文书的书写质量控制，有针对性地采取措施，有效减少了书写中出现的失误，提高了护理文书书写质量，避免由此而导致的护理纠纷。

【关键词】责任组长护理文书质量控制

护理质量管理是护理管理的核心，护理文书质量管理是护理管理的重要组成部分。对于明确医疗责任、提高护理质量和效果，提高护理人员的业务能力，积累基础性医学研究材料具有重大意义。

1资料与方法

2010年1—6月随机抽取正在住院病历100份，按照《医疗事故处理条例》及《临床护理文书规范》的有关规定，以护理文书质量评价标准作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会分析，反馈护理文书书写中存在问题的原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写规范水平，避免了医疗风险。

2存在问题

2.1体温单问题24例，占10.6%入院时间与医生首页入院时间不一致；眉栏项目转抄错误；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；发热病人时间段内的最高和最低体温与护理记录不符；物理降温后无记录显示；出入量未统计在体温单上；大便次数与护理记录或出入量统计单不符。

2.2医嘱单问题46例，占20.7%医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱，常见问题为护士甲代替护士乙签名；漏签字；医嘱单漏填药物过敏试验结果或批号；医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理记录单问题100例，占43.8%。

2.3.1缺乏客观性、真实性。

2.3.2缺乏准确性。

2.3.3缺乏完整性和及时性。

2.3.4缺乏连续性。

2.3.5缺乏规范性。

2.4各记录单卡问题57例，占25%常见问题有字迹潦草，无法辩认；项目不全、不详；各种记录单中均存在缺项。

3原因分析

3.1护理人员的法律意识淡薄，护理记录书写的自我保护意识不强，没有充分认识到护理病历在“举证责任倒置”中的重要性，对其书写的意义缺乏正确的认识，认为只要完成治疗护理即可，存在着重干轻写的思想。

3.2个别护士责任心不强，在对患者进行治疗、护理中对病情观察不认真，不仔细做记录，不能客观地反映患者情况。

3.3护理人员医学基础理论和临床专业知识不扎实，缺乏系统性和专科性知识特别是低年资护士临床工作经验不足，观察病情的能力欠佳，未能熟练掌握各类疾病的专科护理要点及基础护理要求。同一病种患者的护理记录雷同，千篇一律，缺乏个性化护理。

3.4护理文书书写质量监控力度不够，对护理文书书写的重视程度不够，未注意抓好护理文书书写各个环节的质量检查。

3.5医疗与护理虽有分工，但互为一全，医护记录不符现象时有发生，存在医疗护理安全隐患。

4对策

4.1加强法律教育，增强法律意识，从法律角度规范护理文书书写，必须要求遵照科学性、真实性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，减少漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改等，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念，对与护理有关的潜在性法律问题加以仔细分析研究，增强护士工作的预见性，在日常护理工作中处处注意所收集记录的资料，能够证实自己的护理行为是必要的、是合乎法律法规的，尽量减少纠纷。

4.2加强护理人员的素质教育，培养严谨的工作作风发扬“慎独”精神，树立“以人为本”的服务思想，认真自觉的对待每项护理工作，既要保护患者的利益，也要保护自身的利益，消除各种不安全因素，确保护理安全。

4.3加强业务培训，提高护理人员综合素质不仅需要通过学习来丰富自己的专业理论知识，还需要培养自己的临床判定和决策能力，同时，还需要了解相关的规章制度，提高书写能力。

4.4加强护理文书质控措施

4.4.1在案病历质控责任组长每天对所分管病人前1天的病危、病重、特殊检查和治疗、手术、新入院和转入，以及运行中每天规定的部分病历对照标准逐项检查。每周在护理讲课本上小结1次，对共性的、表现突出的问题在晨会上讲解，保证归档护理文书的质量。

4.4.2出院，死亡病历质控分层负责、层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

4.5护士必须时时与医生多交流、多沟通，在发现医生的记录与自己不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。

5小结

建立健全病历质量管理体系和有效的病历质控机制，是提高护理文书书写质量的关键。通过对护理人员进行法律知识、专业知识、书写标准等的培训，广大护理人员的质量意识、法律意识、服务意识大大增强，专业知识水平和文书书写的能力也得到了更大的提高。

参考文献

[1]临床护理文书规范(专科篇）.2009：134-135.

[2]陈贤梓，何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响.护士进修杂志，2008，5（9）：50-51.