原发性失眠症的认知行为治疗优势与局限探讨

原发性失眠症的认知行为治疗优势与局限探讨

尹程

（南京师范大学江苏南京210000）

【摘要】原发性失眠症的成因复杂，病程进展缓慢，长期的失眠严重损害患者的心理、生理以及社会功能。针对原发性失眠症，临床上包括药物治疗和非药物治疗。认知行为疗法（cognitivebehaviortherapy，CBT）便是非药物治疗方法之一，由于其有效性和持久性，是目前应用最广泛的非药物治疗方法。本文主要介绍针对原发性失眠症的认知行为疗法及其效果和利弊。

【关键词】原发性失眠症；认知行为疗法；非药物治疗法

【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）02-0084-02

1.原发性失眠症的定义和诊断

失眠一般指患者对睡眠时间和质量不满意并影响日间社会功能的主观体验。主要表现有入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠不深以及睡眠总体时间减少（刘万枫等，2006）。失眠症包括九种类型，其中原发性失眠占了较大比例（吕云辉&韩芳，2006）。原发性失眠指几乎以睡眠障碍为唯一症状，并具有临床意义的苦恼及社交、职业或其他功能的损害。

2013年5月美国精神医学学会（AmericanPsychiatricAssociation,APA）推出了美国《精神障碍诊断与统计手册》的最新版本——DSM-V（2013）。依据DSM-V的定义，原发性失眠的定义标准为：A.患者对睡眠质量有以下主诉：①入睡困难；②睡眠不深，夜间觉醒次数过多且醒后入睡困难；③早醒且醒后入睡困难。B.睡眠困扰已造成临床显著社会、工作、教育、学习、行为或其他重要领域的损害。C.睡眠困难每周至少出现三次。D.病程至少持续3个月。E.即使在睡眠条件充足的情况下睡眠困难也会发生。F.区别于其他特定的睡眠疾患所引起的失眠。G.区别于物质药物使用引起的失眠。H.区别于其他的精神疾病、躯体疾病引起的失眠。

2.原发性失眠症的认知行为治疗

原发性失眠症成因复杂，与脑皮质过度觉醒、人格特征、错误的信念与态度、状态焦虑和特质焦虑、睡眠知觉紊乱、精神紧张及负性生活事件等有重要关系（任丽平，2013）。CBT是一组通过改变思维方式或信念和行为的方法来改变不良认知，从而达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法（Cuijpersetal.,2008），它是一种综合疗法，主要改变患者对睡眠的错误认知和不良生活行为习惯，达到改善其睡眠状况的目的。

2.1认知治疗

认知治疗需要与患者共同协作，找出同睡眠有关的不合理信念和态度，并逐步矫正这些不合理的信念和认知模式，代之以新的理念和认知模式。认知治疗可使用的技术主要有再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等，由此行为更具适应性的态度，达到改善睡眠的目的（吴任钢等，2002）。

2.2行为治疗

失眠症患者有许多不良行为使得失眠发生或保持下去，改变这些行为就可以改善失眠。简要的行为治疗包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法和放松训练等（Howardetal.,2011）。

2.2.1刺激控制疗法有学者（Bootzin,1991）认为失眠是一种对与睡眠相关的世界和环境线索的条件反应。依据这一前提假设，解决方法就是帮助患者重新建立起卧室与迅速入睡之间的条件反射，要求患者不在床上做任何与睡眠无关的事情，若躺在床上的时候觉醒程度较高，大脑思维活跃，全身没有放松，时间达到20分钟时，就应该终止入睡尝试，起床到别的房间，等到有睡意时再回到卧室。

2.2.2睡眠限制疗法此疗法主要通过限制患者在床上度过的时间，造成轻度睡眠剥夺状态，达到提高睡眠效率的目的（Kyleetal.,2015）。有些患者认为自己入睡困难，需要花更多的时间努力睡眠，结果入睡时间长，且多片段睡眠，睡眠质量低，造成顽固性失眠。具体操作为（Spielmanetal.,1987）：记录一周睡眠日记，然后得到一周平均睡眠时间；接着将每晚的睡眠时间调节为平均时间的基础上增加15～20分钟，应使睡眠效率保持在80%以上，若低于80%，则应继续减少每晚睡眠时间。在治疗早期，中午可以适当小睡，时间最好不超过半个小时。

3.原发性失眠症的认知行为治疗的优势

目前临床上治疗原发性失眠症的主要方法仍然是药物治疗，其优点是起效快、短期内可获得较好的疗效，但是药物带有一定程度的副作用，且长期服药会使人产生依赖性，因此患者对药物治疗容易产生抵触心理，甚至擅自停药，不利于治疗。CBT不仅能改善患者的客观症状，也可改变患者对失眠的主观认知，使得治疗可信赖、易于接受。研究发现（Morinetal.,2005-2015），CBT能显著提高患者的睡眠质量、减少依赖药物治疗者的服药剂量、改善抑郁症状等，且可以减少复发，提高心理素质，以及对应激的应对能力，对原发性失眠症的治疗具有长远的疗效。

4.认知行为疗法治疗原发性失眠症的局限

首先面临的挑战是，CBT治疗的有效性促进了它的临床应用，但同时也为我们制定出更规范的治疗过程提出考验，包括睡眠评价标准的严格化、睡眠日记的合理化等。另一方面，CBT疗法需要患者有良好的依从性，严格规律的作息，并长期遵守，其操作机制也需要进一步的研究。

其次，CBT治疗虽然长期效果好，但短期起效并不如药物治疗。吴任钢等（2002）学者发现，CBT与药物联合治疗，远期效果低于单独使用CBT治疗。CBT与药物联合治疗方案中，患者停药后，心理上失去了可信赖的支持物，将又一次陷入焦虑---失眠---更焦虑的恶性循环之中。

最后需要思考的问题是，CBT是否适合所有的失眠症患者？那么对于不同年龄阶段、人格特征、教育背景等患者的特异性，CBT在对其进行治疗的时候，是否能更有针对性？CBT应用范围的局限性受到哪些因素的影响？有研究者（张瑞星等，2014）发现，睡眠认知障碍与原发性失眠患者具有显著不同的心理特征，原发性失眠患者更适合认知疗法，而睡眠认知障碍患者更适合使用行为疗法。赵清华等（2012）研究显示放松治疗有助于提高老年慢性失眠患者治疗效果。但这些研究也仅仅是回答了很小部分问题，上述问题仍待进一步研究。

【参考文献】

[1]樊珍,杨红.失眠症的认知-行为治疗进展[J].国际精神病学杂志,2007(02):108-111.

[2]刘世熠.我国睡眠研究的回顾与展望[J].中国中医基础医学杂志,2004(03):60-62.

[3]刘万枫,薛冠华,王珊娟.百乐眠胶囊治疗失眠症的临床研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2006,13(3):177-179.

[4]吕云辉,韩芳.2005新版国际睡眠障碍性疾患分类[J].中国处方药,2006(02):6-9.

[5]美国精神医学学会,（美）张道龙.精神障碍诊断与统计手册[M].北京大学出版社,2014.

[6]任丽平.原发性失眠成因及治疗的研究进展[C]//国际中华应用心理学研究会第十届学术年会论文集.2013.

[7]吴任钢,张苏范,单敬.认知行为治疗慢性失眠症及临床疗效分析[J].中国心理卫生杂志,2002(03):160-164.

[8]张瑞星,李丽,史诺.原发性失眠与睡眠知觉障碍两种失眠亚型患者心理特征的比较研究[J].现代预防医学,2014,41(15).