良性前列腺增生的防治进展

良性前列腺增生的防治进展

覃汝天（广西梧州

覃汝天（广西梧州市人民医院543000）

【中图分类号】R693【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0021-03

【关键词】良性前列腺增生植物雌激素5α-还原抑制剂中医治疗腔内治疗

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常见病，是一种进行性疾病[1]。随着人口老龄化，发病率呈上升趋势。据美国的Berry[2]报道，40岁以上的男性BPH发病率为23%，50岁以上为50%，到90岁可达88%，尸检的发病率更高。国内有关资料统计发病与国外统计相接近[3]。随着我国社会老龄化的加进，BPH发病率居高不下，对老年男性生活质量影响严重的BPH受到国内外医学界及社会各层的广泛关注。近年来，BPH的研究在病因、发病机理、预防及治疗方面取得了进展，本文就BPH的病因、机理、治疗及预防等作一综述。

病因及发病机制

一、现代医学对BPH的病因及发病机制研究很多，迄今尚未能完全阐明，但一般认为年龄、激素是其发病的必需条件。主要有三种病机学说：激素代谢失衡；间质——上皮平衡机制；细胞增殖与凋亡学说，还有一些生长因子的作用等，多种因素相互作用，相互影响，共同对BPH的发生发展起作用。即认为男性随着年龄的增长，前列腺随之增大，从前列腺增生结节发展到临床增生症，需要经过一段很长有时间，说明年龄与前列腺增生症有密切关系[4]，同时以双氢酮（DHT）学说[5]为代表的激素学说也受到广泛重视，认为前列腺是雄性激素依赖器官，其生长发育与功能完整靠睾丸供给适当水平的雄激素，对前列腺组织起主要的作用的是雄性激素DHT，而睾酮需在5α-还原酶的作用下转化为DHT，才能发挥雄性激素对前列腺的作用，刺激前列腺增生，导至前列腺肥大。有研究发现BPH组织中DHT含量比正常组织高3—4倍，在同一腺体中，BPH结节内的DHT含量高于正常的部分[6]。故认为凡能提高前列腺组织内DHT含量的因素，都能诱发良性前列腺增生，由此可推测，消除DHT是防止前列腺增生的重要步骤。近年在基因水平上研究表明，多肿瘤抑制基因（CDKN2）的变异也可引起前列腺细胞的异常增生，BPH上皮细胞凋亡为减少和增殖的增加都参与BPH的发生。近年有实验研究使用植物激素（大豆黄酮）喂养大鼠发现其对雄性激素诱发的前列腺增生明显受到抑制，认为大量摄入大豆的饮食可降低BPH及PCa的发生。其机理认为是植物雌激素可通过抑制酪氨酸蛋白激受体表达，阻滞细胞周期从而抑制前列腺的增生[7]。上述研究表明，男性随着年龄老化，睾丸分泌的激素减少，体内雄雌激素水平失调，将使前列腺发生病理改变[8]，一是前列腺肥大，导致继发性尿路病变；二是前列腺持续增生或加重，导致膀胱继发性功能异常，使梗阻和刺激症状加重；三是膀胱损伤引发的上尿路积水和肾功能损害。这是诊断BPH的重要依据，同时为治疗的选择提供依据，还为应对老龄社会，解决目前老年男性生活的难题，在社区预防干预降低BPH发病率提供方向。

二、祖国医学认为前列腺增生症以排尿困难等为主证，属中医“癃闭”范畴，癃闭之病名首见于《内经》，《素问·宜明五气篇》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《素问·本病传论篇》说：“膀胱病，小便闭”，《灵枢·本输》说：“三焦实则癃闭，虚则遗溺”。提出膀胱和三焦的气化和不利可导致本病发生。后世在此基础上又能所发展。历代医家对此病的看法多认为是属“癃闭”范畴，病位在膀胱，与三焦、肺、脾、肾的关系是为密切，年老体衰，肾气亏虚是本病发病基础，瘀血，痰浊，气滞、败精是基本的病理因素，本虚标实是本病的病机特点，根据正邪虚实的不同从湿热壅结，肺热气壅，脾气不上，肾元亏虚，肝郁气滞，下焦瘀阻治疗。所以中医以活血化瘀作为主要的治疗手段。BPH为老年多发病。临床多呈现一派肾虚的症状（如尿频、夜尿次数增多，排尿困难，尿滴沥等），认为肾虚气化不利和瘀血内阻是BPH发生的两个重要的因素，气虚血瘀是BPH发生的主要病理机制。柯梦笔[8]，朱绍忠[9]，夏远归[10],谭新华等[11]认为肾虚气化不利和前列腺病理性增生的瘀血内阻构成前列腺增生的两大关键。

治疗情况

一、药物治疗

药物治疗BPH适用于轻度和中度BPH患者。公认有效的药物包括α—受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂等。近年来新的动态也报道有关这类药物的研究及其联合应用，1999年美国AUA年会曾就两药联合治疗的效果予以肯定，认为治疗效果确切，可作为一线治疗方法[12]。α受体主要分布在前列腺平滑肌中，阻断α1受体能有效降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少排尿阻力改善排尿功能。α1受体阻滞剂特别适用于肌腺瘤增生为主的BPH患者。而5α-还原抑制剂主要的生理功能是将睾丸酮不可逆地转化为DHT，如5α-还原酶被抑制，则体内DHT的水平下降，从而抑制与DHT相应的生物作用[5]，常用的药物包括特拉唑嗪、阿夫唑嗪，多沙唑嗪和坦索罗辛等。5α-还原酶抑制剂在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾，故可使前列腺缩小，从而改善排尿功能。但该剂起效慢；需长期服药。人体中的5α-还原酶分为两型，Ⅰ型分布在人体许多器官组织中，如肝脏、皮肤等，Ⅱ型主要分布在前列腺等器官。传统药物非那雄安是Ⅱ型5α-还原酶抑制剂。以往认为其生产的DHT在BPH的发病机理中起主要作用，而Ⅰ型作用很小[13]。但研究表明，前列腺内Ⅰ型5α-还原酶也参与前列腺内DHT产生。有可能在BPH内发生，发展起作用。因此研制具有Ⅰ型和Ⅱ型双重作用的5α-还原酶抑制剂成为近年来研究的热点[14]。具有双重5α-还原酶抑制剂的还有dutasteride、FR146687等，前者能同时抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶，使血液和前列腺中的DHT水平下降，减小前列腺体积，有效治疗BPH引起的下尿路症状，减少并发症。国外新近提倡α-受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂联合应用。认为这两类药物均能缓解BPH引起的下尿路症状（LUTS），临床观察发现，有时单一用药疗效不佳，同时应用α-受体阻滞剂虽然起效较快，但有直立性低血压等副作用主，虞魏等[13]认为，5α-还原酶抑制维持疗效可靠，但起效较慢。联合应用有提高疗效，互补的作用。临床联合用药组合有阿夫唑嗪（5mg，2次/d）和非那雄安（5mg，1次/d）；特拉唑嗪（剂量逐渐增至10mg，1次/d）和非那雄安（5mg，1次/d）；多沙唑嗪（剂量渐增至8mg，1次/d）和非那雄安（5mg，1次/d）。MTOPS（美国国立研究所）对3047例BPH患者进行观察研究，将病例随机分为安慰剂组，多沙唑嗪组（剂量渐增加到8mg，1次/d），非那雄安组（5mg，1次/d）和联合治疗组。治疗4年后结果显示，联合治疗在缓解LUTS和增加Qmax方面比单一药物治疗更有效，同时联合治疗能更有效的减少BPH的疾病进展[13]。

二、手术治疗

对重度增生的病人，特别是剩余尿多的病人，仍需外科的干预才能解除梗阻。传统的开放性手术因为创伤大，恢复时间较长，并发症较多，手术风险较大，所以逐渐减少，而微创腔内手术治疗成为BPH的治疗方向，已从市级医院向县级医院广泛普及开展。

1、经尿道前列腺电切术及电汽化术经尿道前列腺电切术（TURP）被称为治疗BPH的金标准，已有50多年历史，在国外部分医院开展与前列腺手术的90%以上[6]。国内始于80年代初，现已相当普及。其主要的并发症为出血，电切综合征，尿失禁，逆行射精及勃起功能障碍等。但随着器械设备改善及电切水平提高，并发症发生明显下降。电切综合征的发生率仅为0%-0.8%[15]。经尿道前列电汽化术（TVRP）结合了TURP和经尿道激光前列腺切除术（TULP）的优点。它通过特制电极产生高温将前列腺组织汽化，并在汽化层下1-3mm组织中产生凝固层，从而有效地防止出血及水吸收，增加手术的安全性，使许多高危的BPH病人的手术适应证得以放宽。完全的汽化术手术时间过长，现国内多用具有汽化凝固功能的铲状电极进行电切术，称为“前列腺汽化电切术”既提高了手术速度又减少出血和电切综合症的发生。所据报道，近年国内TVRP例数超过TURP[16]。国内1995年开始引进。叶敏等[17]报告一组500例TVRP病例，经一年随访，IPSS评分由术前21.0分下降到6.1分，最大尿流率由术前9.7ml/s上升到18.7ml/s。主要并发症为尿道狭窄，术后继发出血，真性尿失禁，勃起障碍等，但所占比例在3%以下，而逆行射精则高达46%，无一例电切综合症发生。

2、经尿道前列腺切开术与等离子双极气化电切术经尿道前列腺切开术（TUIP）是利用电切及汽化电切的方法，在5点和7点处从尿道内口至精阜将前列腺切开，深达包膜。主要用于体积＜35g的BPH和高危BPH病人。手术时间短，仅10-25min，疗效与TUVP相似。术后逆行射精，膀胱颈挛缩及勃起障碍等并发症发生率较TUVP低[18]。1998年英国Gyrus公司将等离子技术应用于前列腺切除，它由一组工作极和一回路极组成，称为双极汽化（PKVP）。其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质（生理盐水）形成动态等离子体并作用于组织产生电汽化及电凝效果[19]。临床统计显示，PKVP和TURP、TUVP操作方法、切割速度及切割效果相似。但PKVP有几个明显优势：一是可使用生理盐水为冲洗液，方便，电切综合症发生率低，二是低温切割40℃-70℃，不易切穿包膜；三是双极切割及电凝，止血效果佳，出血少[16，20，21，22]。另外，等离子体的组织效应与组织的阻抗有关。在切除前列腺时因增生的腺体组织与包膜的阻抗有一定差别，增生组织切除效率高，而包膜切除效率低，这一特点提高手术安全性。近年国内已广泛使用[23]。

3、经尿道钬激光切除术与绿光激光汽化术经尿道钬激光前列腺切（剜）除术（HOLEP）是近年来应用于泌尿外科的一种新的医学激光。它是一种固态的脉冲激光，以脉冲方式发射。具有切割和电凝的双重作用，它可被水高度吸收，可用于BPH切除术，尿石碎石术，尿道疾病切开术等。世界第一例钬激光前列腺切除是1995年[24]。因为初始方法将前列腺切成碎片比较费时，1998年Gilling首次提出了前列腺激光剜除术的概念[25]。手术是在外科包膜表面将前列腺剜除，然后应用组织粉碎机将膀胱内的前列腺组织粉碎并吸出体外。是一种模似传统开放手术的微创治疗技术；可完整剜除增生的前列腺组织。沈文浩等将HOLEP和TURP治疗BPH疗效对比，结论是近期疗效相同，而术中并发症发生率及术后恢复时间HOLEP明显少于TURP[26]。国外于上世纪90年代开始试用高功率绿激光（KTP）治疗BPH。国内亦有引进使用[27]。该激光手术止血效果好，术后最大尿流率IPSS、QOL有明显改善，且手术时间短，留置尿管时间短，术后性功能不受影响等优点[28]。

三、中医治疗

由于血瘀是BPH发生的主要病理机制，且现代医学证实，活血化瘀药物具有改善微循环，抗血小板，促进纤溶；扩张血管等作用。临床上许多医家以活血化瘀为主要的方药治疗BPH都收到了良好的效果。如张英杰[29]用中药穿山甲活血化瘀消肿，效果良好。岳建年[30]采用补肾活血法（基本方：淫羊霍、菟丝子、山萸肉、怀牛膝、王不留行、水蛭、穿山甲、桃仁、大黄、仙茅等）治疗前列腺增生48例，治愈28例。贾金铭等研制的中药制剂消癃通闭胶囊（黄芪、桃仁、莪术、牛膝、益母草等十几味中药组成），具有益气活血，清利湿热功效，标本兼治，临床观察有效率达80%，无毒副作用，综合疗效明显优于对照药舍尼通及保列治[31]。中医治疗应体会老年人体质特点，并用益气补肾之品。活血化瘀中药治疗BPH疗效确切，长期应用，毒副作用小，且着眼于整体调节，可提高免疫力机能，远期效果亦较好。

四、其他治疗

1、温热治疗。分微波和射频产热。可通过肛门或尿道加热，温度在42℃-45℃称为高温治疗可使症状改善但前列腺组织不会发生坏死，组织不会变小，且易复发。若温度大于45℃称为热疗，前列腺组织受损伤可致坏死萎缩，但发生暂时性尿潴留等并发症。前列腺体如很大，中叶增生和膀胱颈挛病不适用热疗。

2、前列腺尿道内支架。BPH引起的尿潴留，传统的方法是留置导尿管，佩带尿袋，但易感染，给病人带来不便。而前列腺尿道安放支架则是其改进，支架分暂时性及永久性两种。对于不能耐受手术的危重病人可考虑使用。

3、中药注射治疗。赵元君[32]以川参通注射液（由川芎、丹参、当归等药物制成的灭菌液）进行腺状局部注射治疗前列腺增生症1038例子，显效664例。

4、气囊扩张及冷冻治疗易复发或效果不明显现以少用。

预防

BPH作为老龄化社会常见病多发病，严重影响老年男性生活质量，故找出BPH发病的高危因素，找到一条适合我国国情的防治之路十分必要。如何降低发病率及延缓病情的发展成为关键所在。目前我国对社区卫生事业及中医的重视，为社区综合防治提供了较好的基础。BPH作为社区常见病多发病，对其开展流行病学研究，找出高危因素，在社区开展对男性居民进行及早干预应是目前研究主方向。特别是针对高发人群的饮食习惯，生活习惯，食物结构方面研究及干预尤为重要，把30—40岁之间的年龄段男性应作为重点预防人群。黄宇烽等[7]在动物研究表明富含植物激素（大豆黄酮）的食物对预防雄激素诱发前列腺增生有效。所以大规模地对社区男性居民的通过饮食调节干预降低前列腺增生发病或延缓疾病进程值得研究。如鼓励饮豆浆、多食谷物、水果等富含植物雌激素的食物）等预防方法可值得一试。曾有报道BPH及PCa为中老年男性常见疾病，2种疾病均为前列腺组织的异常增生[7]。由于亚洲人日常生活中大量摄取大豆制品的饮食传统和习惯，造成了亚洲人群的PCa发病率明显低于欧美人群[33]，所以能否可以增加大豆的摄入量来预防BPH的发生仍有待研究。同时在中医宝库里寻找有效的方法为BPH的综合防治提供更多的手段。BPH预防仍是目前的薄弱环节。现社会老龄化加速，BPH发病率高居，故找出有效防治方法对于目前社会尤为迫切而且意义重大。本人已就BPH发病开展流行病学调查研究及社区干预的研究，试图为社区综合防治BPH寻找一套较为有效的适合国情的方法，把BPH发病率降低，提高老年男性的生活质量。

参考文献

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