脑梗死后出血性转化危险因素分析

脑梗死后出血性转化危险因素分析

殷梅朱榆红宋道远李燕贾文姬李春艳

殷梅朱榆红宋道远李燕贾文姬李春艳

(昆明医科大学第二附属医院神经内科云南昆明650101)

【摘要】目的分析脑梗死后出血性转换的危险因素和预后情况。方法调查38例脑梗死后出血性转化患者的年龄、高血压病史、糖尿病史、心脏病史、梗死面积、尿蛋白以及发病前后抗栓药物应用史、出血部位等危险因素，进行相关性分析。结果高血压、高血糖、心房纤颤、大面积脑梗死、尿蛋白的出现都与脑梗死后出血性转换的发病有密切关系。结论脑梗死后出血性转换可能是多种因素共同作用所致，而尿蛋白的出现可以作为出血性转换的一个预测指标。

【关键词】脑梗死出血性转化危险因素

脑梗死后出血性转换(hemorrhagictransformation,HT)是急性缺血性脑卒中的常见并发症，而大面积脑梗死后出血性转化的发生率更高。欧洲-澳大利亚急性卒中研究(ECASSⅡ)[1]将脑梗死后出血性转化分为出血性梗死(hemorrhagicinfarction，HI)和梗死后脑实质出血(parenchymalhematoma，PH)。出血性转换可以是脑梗死的一个自然转归过程，也可能和抗栓药物等的使用有关。我们通过对38例脑梗死后出血性转换患者进行回顾性分析，希望可以找到相关危险因素。

1.资料与方法

1.1研究对象：搜集自2009年8月至2010年10月期间在我市7家医院神经内科收住的脑梗死后出血性转换患者38例，卒中后1内发病的有5例，其中有临床症状恶化者3例；1天～1周内发病的25例，其中有临床症状恶化8例；1周后发病的8例，其中有临床症状恶化1例。

1.2入选及排除标准：入选标准：①脑梗死符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]；②首次影像学检查未发现颅内出血灶，病情变化或发病2w内复查CT或MRI发现脑梗区内继发性出血。排除标准：①发病2周内未复查头颅CT或MRI；②本次发病前已存在任何原因所致神经功能缺损；③存在有出血倾向的其他疾病；④既往有精神障碍疾病史和严重认知功能障碍和多次中风发病者。

1.3观察指标：入选患者的年龄、高血压病史、糖尿病史、心脏病史、梗死面积、尿蛋白以及发病前后抗栓药物应用史(包括溶栓、抗凝和抗血小板聚集药物)等。

1.4统计学处理：采用SPSS13.0统计软件，计量资料用比较用t检验和方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1入选病例一般情况所有患者平均年龄为66±13.75岁，61岁及以上的26例，41～60岁11例，≤40岁1例。男性22人，女性16人。既往有高血压病史者20例(52.63%)，其中合并糖尿病史者9例，合并心脏病史者11例；有糖尿病史者16例，合并心房纤颤病史者7例；6例死亡患者中有5例糖尿病患者；有房颤病史者13例(34.21%)，有心肌梗塞史者5例(13.16%)。尿蛋白阳性者15例(39.47%)，尿蛋白可疑阳性者3例。

2.2影像学特点：CT显示在原梗死灶内片状、团块状高密度影，面积大于2cm×2cm者为脑实质出血；而CT显示在原梗死灶内呈点状、斑片状散在分布高密度影，面积小于2cm×2cm者为出血性脑梗死[3]。其中出血性脑梗死25例，脑实质出血13例。10例出血部位在基底节区，7例在小脑，17例在大脑皮质，3例在脑干，1例是先后出现在基底区和皮质区。大面积脑梗死者24例。

2.3不同类型出血性转化的预后和用药情况见表1。

表1入选病例的分型及预后、用药情况

3.讨论

脑梗死后出血性转换目前主要认为是由血脑屏障通透性增高和完整性破坏、缺血再灌注损伤和侧支循环的开放等机制引起的。而相关危险因素包括：

3.1年龄：我们观察到68.42%的出血性转化患者年龄在60岁以上，HT发生率明显高于60岁以下患者。我们推测这可能和高龄患者基础病变比较多，动脉粥样硬化更严重有关。但是Sylaja等[4]从加拿大阿替普酶卒中疗效研究中前瞻性收集1135例患者的资料，对≥80岁的患者(270例)和<80岁的患者(865例)进行比较，结果发现两组之间的HT风险相似(4.4％比4.6％)。这可能和我们观察病例较少有关。

3.2高血糖：我们观察到42.10%的出血性转化患者患有糖尿病，而其中9例合并高血压病史，7例合并有心房纤颤病史。而在6例死亡患者中就有5例患有糖尿病。Tayebjee等[5]报道伴有高血糖的脑梗死患者HT发生率3倍于没有高血糖的脑梗死患者，而且发生HT后显著增加出血量。高血糖可以增加氧化应激及乳酸性酸中毒、诱导炎性细胞因子的生成和释放，破坏血脑屏障的完整性，恶化血管源性脑水肿进而增加继发出血风险。这提示临床对合并有高血糖的脑梗死病人应该严格管理血糖水平，以减少HT发生率。

3.3心房纤颤：心房颤动患者易发生脑栓塞，而心源性脑栓塞较动脉硬化性血栓形成性脑梗死更易发生HT。有病理资料显示50%-70%的脑栓塞病人有继发性脑出血[6]。我们观察到13例出血性转化患者患有心房纤颤，但是其中只有2例长期服用华法令，3例短期使用过低分子肝素，治疗不够规范，不利于预防卒中发生。心源性脑栓塞多发生于慢性心房纤颤合并心房附壁血栓或心内膜炎赘生物脱落，栓子自溶或经溶栓治疗后发生碎裂、溶解，局部血管再通，缺血受损和尚未发育健全的新生侧支循环血管在血流冲击下和恶化的血管源性脑水肿的作用下更易破裂从而导致HT发生。

3.4大面积脑梗死：大面积脑梗死后，严重的脑水肿使梗死区周围组织的毛细血管受压、内皮损害和缺血坏死；在水肿消退后，血管重新灌注，循环开放，使得坏死的毛细血管破裂，而新生的侧支血管在较高压力的血流冲击下容易发生渗血或破裂出血[7]。梗死面积越大，脑水肿越严重，侧支循环越丰富，则出血可能性越大。我们的研究结果显示63.16%的HT发生于大面积脑梗死的患者。大面积脑梗死本身所致的神经功能缺损明显，如果再合并HT的发生，则恢复越慢，预后越差，增加死亡率。因此针对于大面积脑梗死患者，更应该严格掌握早期溶栓治疗指针，病程中如有病情变化应该及时复查头颅CT，及时进行治疗的调整。

3.5尿蛋白有学者研究发现尿蛋白阳性是HT的独立预测指标，对血管内皮损害和功能紊乱有提示意义[8]。我们的研究结果显示47.31%的观察病例是尿蛋白阳性或可疑阳性。原因可能是HT与继发于缺血过程中的血管内皮细胞破坏有关。临床上可以将尿蛋白作为血管内皮细胞损伤的标志，对脑梗死患者严密监测尿蛋白，以便早期发现脑梗死后HT。

总之，高血压、高血糖、心房纤颤、大面积脑梗死都与脑梗死后出血性转换有密切关系，如果多种危险因素同时存在则HT的发生率明显升高；而尿蛋白的出现可能是HT的一个预测指标。临床工作中应该对上述危险因素高度重视，严密监护病情，及时复查头颅CT，增加对脑梗死后HT的识别，及时调整治疗方案，改善患者预后，降低死亡率。

参考文献

[1]LarrueV,VonKummmerRR,MullerA,eta1.Riskfactorsforseverehemorrhagictransformationinischemicstrokepatientstreatedwithrecombinanttissueplasminogenactivator:asecondaryanalysisoftheEuropean-AustralasianAcuteStrokeStudy(ECASSII)[J].Stroke,2001,32:438-441.PMID:11157179.

[2]全国第四届脑血管病学术会议标准(1995).中华神经科杂志[J],1996,29:376-381.

[3]张辉，毕国荣.出血性脑梗塞临床与CT、MRI分析[J].中国误诊学志,2001;1(11):1632-1634.

[4]SylajaPN,CoteR,BuehanAM,eta1.Thrombolysisinpatientsolderthan80yearswithacuteischaemicstroke:CanadianAlteplaseforStrokeEffectivenessStudy.NeurolNeurosurgPsychiatry[J],2006,77(7):826-829.

[5]TayebjeeMH,LipGY,MacFadyenRJ.Matrixmetalloproteinasesincoronaryarterydisease:Clinicalandtherapeuticimplicationsandpathologicalsignificance.CurrMedChem[J].2005;12(8):917-925.

[6]中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010).中华神经科杂志[J].2010,43(2)

[7]GilliganAK,MarkusR,ReadS,eta1.Baselinebloodpressurebutnotearlycomputedtomographychangespredictsmajorhemorrhageafterstreptokinaseinacuteischemicstroke[J].Stroke[J],2002,33(9):2236—2242.

[8]KlansenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,eta1.Verylowlevelsofmicroallbuminutiaareassociatedwithincreasedriskofrenalfunction.hypertension,anddiabetes[J].EurJCardiovascPrevRehabil,2004,11(3):207-213.PMID:15210602.