环抱器配合髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折

环抱器配合髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折

董志锋付丽霞陈明录方磊王旭王平

甘肃省天水市第二人民医院骨一科741020

摘要：探讨切开复位环抱器配合髓内钉治疗股骨干花瓣样骨折的可行性，应用回顾性研究的方法对30例股骨干粉碎性骨折患者，其中2例采用环抱器配合髓内钉、其余采用钢板固定或髓内钉固定，对治疗后的临床病历资料进行了分析，结果30例患者获得随访，随访期6个月～36个月，平均18个月。闭合骨折平均愈合时间32周，开放粉碎性骨折平均愈合时间40周，2例延迟愈合。环抱器配合髓内钉治疗股骨干花瓣样骨折，1例愈合，合并股静脉损伤的1例形成慢性骨髓炎，术后1年骨折愈合率98%，无断钉、感染等并发症。术后综合疗效评定均为优良，临床效果满意。结论：环抱器配合髓内钉治疗股骨干花瓣样骨折以及术后早期功能锻炼等方法是治疗股骨干粉碎性骨折简便、可靠、安全和有效的方法。近年报道记忆钛合金（环抱器）有致癌的可能。

关键词：股骨干粉碎性骨折环抱器配合髓内钉固定

近年来，随着交通运输和建筑业的不断发展，由于强大的、高能量损伤导致的股骨干严重粉碎性骨折日趋增多。随着科学技术的不断发展，治疗股骨干骨折的方法也日益增多，且均取得了较好的临床疗效。本院在2011年7月至2016年2月，选取股骨干粉碎性骨折30例，尤其对2例严重股骨干粉碎性骨折进行切开复位环抱器、髓内钉内固定，其余病例采取钢板或髓内钉内固定，取得了良好的临床疗效。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料：本组30例中，男31例，女9例；年龄15～65岁，平均40岁。致伤原因：车祸伤16例，坠落伤12例，重物压砸伤2例。闭合伤55例，开放伤5例，其中合并股静脉损伤1例，胫骨骨折3例，其中胫骨双骨折1例，胸腰椎骨折1例，浮膝损伤2例。所有患者术前均经X线片证实为股骨干粉碎性骨折。

1.2手术方法：1例股骨干严重开放粉碎性骨折的患者入院后急诊行股静脉多段断裂吻合术及开放伤清创缝合术，并行“三抗”治疗，二期行股骨干严重粉碎性骨折切开复位环抱器、髓内钉内固定术，其余患者病情稳定后，采用全身麻醉或连续性硬膜外阻滞麻醉下行钢板或髓内钉固定。

1.3术后处理：所有患者均术后24～48小时拔除引流管，常规应用抗生素预防感染5～7天。术后3～5天待患者疼痛缓解后，指导其进行主被动患肢功能锻炼，重点进行患侧膝关节的屈伸锻炼。

2.结果

30例患者全部得到随访，随访时间12～15个月，平均13个月。28例患者骨折均正常愈合，2例发生感染、并形成慢性骨髓炎等并发症。

3.讨论

股骨干粉碎性骨折切开复位环抱器配合带锁髓内钉固定带锁髓内钉具有固定应力遮挡小、可靠、有效防止缩短、控制骨折旋转等明显优势[3]，它通过中轴线的弹性固定，最大限度地克服了因偏心固定所产生的应力遮挡效应。带锁髓内钉通过横穿的锁钉与股骨皮质相嵌，使髓内钉与整个股骨形成一个整体，因此具有最大的稳定性[4]近年来在骨科临床广泛应用。目前股骨干多段粉碎性骨折的环抱器配合带锁髓内钉固定有切开复位虽增加了切口和由此而导致的潜在感染等风险，但可避免由于闭合复位反复操作所导致的医源性损伤，并且可获得良好的骨折断端对位、对线［2］，为骨折的愈合创造有利条件，也避免了一些由于骨折复位不佳而导致的医疗纠纷发生。与此同时，切开复位可清除骨折断端的血肿和机化组织，术后切口引流可减轻肢体肿胀，在严格的无菌操作下开放复位置钉的感染率反而下降［5］。髓内钉主要通过力学效应和生物学效应影响骨折愈合。髓内钉植入后对周围骨组织造成挤压和移位，形成钉与骨间的弹性固定，在骨折愈合的早期阶段具有夹板样作用；生物学效应通过影响骨干和周围软组织血供来实现，扩髓对这两种效应有显著影响。扩髓后可植入直径更大的髓内钉，增强抗疲劳能力，有利于患者早期功能锻炼，减少断钉并发症。Nakamura等[13]认为，扩髓可使周围软组织肌肉内血运增加，扩髓组与不扩髓组间比较，骨皮质血供无统计学差异，并且都同时达到血管重建。血管可沿髓内钉的腔隙再生，股骨有丰富的软组织覆盖，这些很可能提供了一种再血管化方式，股骨骨折行有限扩髓处理可能对骨皮质血循环重建无明显不利影响。同时，扩髓挤压骨膜基质细胞到达骨折部位，并可进入骨皮质外血肿，具有直接成骨作用，产生的细微骨块有利于骨形成蛋白的释放，并提供了大量有骨传导功能的网状基质[14]。

扩髓可以插入更粗、强度更大的髓内钉，增加髓内钉与髓腔的弹性接触面积，有利于获得更牢靠的内固定，并且通过扩髓使得髓内钉通过骨折端进入远端髓腔更加顺利，避免了强行打入时骨折端的劈裂和分离。由于骨膜周围血运未受到破坏，外骨痂生长迅速，同时扩髓产生的骨碎屑具有骨诱导作用，有利于骨折愈合。大量临床结果表明，稳定的内固定在很大程度上降低了感染的危险性[6]。

固定分为静力性固定和动力性固定［9］：在长骨的两端用螺钉行带锁髓内钉固定，阻止了两断端顺针滑动造成的互相嵌插，可获得旋转稳定性，称为静力性固定；当带锁螺钉仅插入一端髓内钉孔时，仅将一侧主要骨折段固定，未固定的一段则可顺髓内钉产生纵向移动，形成骨折断端的相嵌，因而称之为动力性固定。锁髓内钉的优点是富有弹性，；具有抗旋转、固定牢固、不影响邻近关节，可早期负重及功能锻炼的作用。

过多的钢丝固定、剥离骨膜，以及术后康复治疗不当和过早负重，都是引起骨折不愈合或延迟愈合的主要因素。捆绑钢丝过多，且与锁钉不是同一材质，是引起骨折不愈合的主要原因。组织中体液是一种腐蚀性极强的电解质溶液，两种不同材质的金属易引起电解质反应，造成骨折不愈合。另外，钢丝距离骨折断端过近或过松、钢丝嵌入骨折断端也是造成骨折不愈合的主要原因，此类患者患肢大多平素有酸胀感【11】。

参考文献：

[1]有限切开复位带锁髓内钉固定治疗股骨干粉碎性骨折梁红锁黄克李林孙达准韦程寿作者单位：530031南宁，广西省南宁市第二人民医院

[2]何方，李国庆，叶方全，等.交锁髓内钉加钢丝环扎治疗股骨干多段大斜面粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（6）：425-427.

[3]宁志杰.骨科临床新进展[M].北京：人民军医出版社.2003，16～18

[4]孙林，刘兴华，王雪松.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析[J].中华骨科杂志，2005，25（3）：129～134

[5]应用交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折的可行性分析韩林占纠增光张增堂（神木县医院，陕西神木719300）