无创正压通气患者应用镇静剂的护理体会

无创正压通气患者应用镇静剂的护理体会

徐小民胡坤于广艳

徐小民胡坤于广艳(任丘市华北石油总医院ICU河北任丘062552)

【摘要】目的对ICU无创正压通气（NPPV）不耐受患者应用镇静剂效果的观察与护理。方法56例无创正压通气患者应用咪达唑仑镇静，护士观察镇静效果并加强镇静后护理。结果本组患者3例因痰液引流不畅行气管插管给予有创呼吸机辅助通气，4例因镇静不足出现躁动影响治疗效果、2例镇静过深使治疗时间延长。结论对ICU内无创正压通气的患者应用镇静剂，使患者配合治疗，护士应加强护理，及时评估镇静效果，防止并发症和意外的的发生。

【关键词】无创正压通气镇静剂护理观察

ICU患者很多需用无创正压通气治疗，但无创正压通气失败率至今为止仍然较高。由于疾病本身的痛苦、对口鼻面罩不耐受、焦虑烦躁等原因，患者不配合治疗，使病情恶化，有报道其中不能耐受无创正压通气的比例高达22％[1]。这类患者常需给予药物镇静达到良好的效果[2]，躁动不合作曾一直被认为是NPPV的相对禁忌症[3]，因此在镇静过程中，护士必须严密观察病情变化，加强观察与护理，防止意外及并发症的发生。现对56例无创正压通气患者应用镇静剂的观察、护理体会报道如下。

1临床资料

1.1本组56例患者。男性39例，女17例，年龄42-85岁，平均67.4岁，其中AECOPD46例，心衰10例，无创正压通气时间为3小时-263小时，均采用咪唑安定镇静。

1.2给药方法患者应用无创正压通气前和过程中出现焦虑、烦躁、不耐受以致不配合治疗时给与咪唑安定镇静，首剂给予咪唑安定0.03-0.3mg/kg静脉推注，然后给与注射泵持续泵入咪达唑仑，初始剂量0.04-0.2mg/kg/h,根据Ramsay评分调节泵入速度，保持Ramsay评分2-3分为宜。

2护理方案

对于刚使用呼吸机的患者进行教育，选择合适的面罩或鼻罩，加强巡视,每15-30分钟巡视1次,了解患者的使用情况,发现异常及时处理，与医生一起选择患者适应和合适参数。镇静的深度采用Ramsay评分，日间0.5-1h评价一次，夜间2h评价一次，出现镇静不足或过深随时调整药物剂量，维持镇静深度2-3分。在最初NPPV开始2小时内严密观察临床症状，生命体征、和血气分析。病情好转不再出现不耐受应停止镇静，避免出现不必要的镇静并发症。

表1Ramsay评分标准

3结果

本组患者3例因痰液引流不畅行气管插管给予有创呼吸机辅助通气；4例因镇静不足出现躁动影响治疗效果，经反复评估、加大镇静剂剂量后患者配合治疗、2例镇静过深，出现嗜睡，予镇静剂逐渐减量，每日唤醒，最终治疗时间延长。

4体会

4.1早期给与镇静治疗，严密观察，镇静剂使用剂量大易产生呼吸抑制作用，故使用过程中，护士要根据病情及个体差异调节泵入镇静药速度，以达到理想的镇静效果。如患者出现呼唤不能睁眼应减量。因咪达唑仑对循环系统有轻微的抑制作用[4],同时还要注意有无低血压的发生，本组患者7例在应用镇静剂后出现了低血压，及时报告医生，采取了调节药物速度、补充血容量、应用多巴胺等血管活性药物后血压回升，无一例因低血压停用镇静剂。同时护士还要密切观察患者神志、循环、呼吸等情况。

4.2加强气道管理，保持呼吸道通畅，咪达唑仑注射过快、剂量过大时可引起呼吸抑制[5]，使咳嗽反射降低或消失，导致呼吸道保护能力下降，影响分泌物排出，从而导致气道阻塞和肺部感染。患者有痰,应及时把面罩拿下,指导其有效咳嗽、咯痰和深呼吸,尽快把痰排出。痰液粘稠不易排出者,鼓励其多饮水,配合翻身、拍背和雾化吸入,以促排痰。使用呼吸机过程中,患者常感觉口干咽部不适,可告知患者每2-4小时放松1次面罩,进行饮水,并可通过调节湿化器温度增加雾量，适度的湿化有利于痰液的稀释,提高患者的舒适度。如患者咯痰无力或出现意识障碍者不能自行排痰,应及时告知医师，必要时给予经后鼻道进入气管内吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。本组出现3例因高龄、咳痰无力等原因至气道阻塞行气管插管，予有创机械通气治疗。

4.3注重基础护理，不能依赖镇静改善患者的舒适度,提高患者的依从性。根据患者的脸型和自主呼吸的方式选择合适的鼻罩或面罩，面罩应选择质地好,柔软性及密闭性强的材料做成的。固定鼻面罩的丝带松紧度合适,太紧会引起面部压迫性不适,太松会出现漏气,因此固定四头带时,要询问患者是否舒适,可以用手拭探是否漏气或用一张薄纸在面罩周围试探,看是否把纸吹起。指导患者采取正确有效的呼吸方式。初次使用的患者,常不能配合呼吸机,不知采取什么样的呼吸方式。护士应加强指导，可以先让患者做缩唇呼气,然后做闭嘴吸气的腹式呼吸锻炼,告知其使用期间不要说话,以免气体吸到胃内,引起胃胀气。

4.4心理护理无创正压通气经面罩扣住口鼻，导致患者沟通能力下降，护士应在患者床边，握住病人的手，患者会感到安全，感到被重视、被关心，从而打消顾虑，配合治疗。向患者及家属讲明配合治疗可缩短疗程、节省费用，否则会延长住院时间，感觉痛苦，使家属也能做好病人的思想工作。

4.5保证安全拉好床档，必要时约束患者肢体，使之处于功能位，防止坠床发生，对镇静不足烦躁不合作的患者，增加药物剂量并随时评估以达到理想镇静效果，约束时要经常评估约束部位皮肤情况，避免损伤皮肤。

4.6预防并发症使用镇静剂后患者肌张力下降，易造成肌肉萎缩或受压部位的压疮，根据患者的自身情况选择合适的体位。对长期卧床的患者,护士应2h帮助患者更换体位,摆放肢体于功能位，及时询问新的体位是否舒适。另外,要协助患者活动肢体,被动按摩受压的皮肤,促进血液循环,保持皮肤的完整性，尽量避免在下肢静脉穿刺输液，预防深静脉血栓[6]。同时因口鼻面罩为橡胶制品，佩戴过松漏气，过紧则影响面部血液循环，本组一例患者因固定过紧出现了面部小水泡。故病情允许可间断使用，如连续使用面罩下垫小纱布块。告知患者尽量用鼻腔吸气不张口呼吸，以减轻腹胀，腹胀严重时予留置胃管行胃肠减压。

5小结

镇静可提高患者依从性，从而提高无创正压通气成功率，56例无创正压通气患者应用镇静剂治疗，患者感觉舒适，身心均得到充分休息，有效改善了通气及换气功能，在镇静过程中，护士应加强对镇静效果的评估，密切观察病情变化，通过精心护理，积极预防并发症发生，可使治疗达到预期效果。

参考文献

[1]DevlinJW,NavaS,FongJJ,etal.Surveyofsedationpracticesduringnoninvasivepositive-pressureventilationtotreatacuterespiratoryfailure.CritCareMed,2007,35(10):2298-2302.

[2]AkadaS,TakedaS,YoshidaY,etal.Theefficacyofdexmedetomidineinpatientswithnoninvasiveventilation:apreliminarystudy.AnesthAnalg,2008,107(1):167-170.

[3]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-98.

[4]戴体俊主编.麻醉药理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005:28-29

[5]刘长庆．严静．危重症临床基本监测与处置．北京：人民卫生出版社，2009：254-256．

[6]陈海燕.徐玲芬.崔恩海.重症哮喘患者机械通气时使用镇静和肌松剂的观察与护理.中华护理杂志，2010,45（5）：420-422.