腰椎间盘突出症治疗进展

腰椎间盘突出症治疗进展

吴健

吴健(广西隆安县中医医院广西隆安532700)

【摘要】由于基础研究和微创外科技术的进步，腰椎间突出症的治疗取得长足进展。保守治疗趋向综合化、手术治疗趋向微创化。治疗方案趋向个体化,合理的制定治疗方案是取得良好疗效的关键。国内尚无统一的诊疗标准，有必要在本病的治疗上提出一个合理的指导建议。

【关键词】腰椎间盘突出症；进展TherecentadvancesinthetreatmentoflumbardischerniationWujian

【Abstract】Thebasicresearchandtheminimallyinvasivesurgicaltechniqueprogress,lumbarherniationtreatmentobtainsgreatprogress.Conservativetreatmenttendstointegration,operationtrendofminimallyinvasivetreatment.Treatmentoptionstowardsinpidualization,reasonabletreatmentplanisthekeytoobtainbettercurativeeffects.Thereisnouniformstandardofdiagnosisandtreatment,itisnecessaryinthetreatmentofthediseasesuggestarationalguidance.

【Keywords】lumbardischerniation；progression

【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）06-0008-04

腰椎间盘突出症(Lumbardischerniation，LDH)，是骨科常见病、多发病，当腰部受到内、外因素影响，椎间盘发生纤维环破裂髓核突出，由化学、免疫反应或机械压迫神经根、血管、脊髓等组织而引起腰痛，并伴有下肢神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。腰椎间盘突出症好发于20岁以上各年龄段人群，体力劳动者多见。关于致病因素传统观点有机械压迫学说和化学性神经根炎学说，Nayloy［1］等基于椎间盘特殊的解剖结构而首先提出自身免疫学说，认为突出椎间盘的自身免疫作用可能是其发病的重要因素之一。针对这3种致病因素，目前腰椎间盘突出症的治疗是通过解除压迫、抑制炎症介质靶点、降低免疫反应达到目的。随着理论研究的深入、影像学及微创外科新技术的进步，目前腰椎间盘突出症的治疗取得了较大的进展。

1非手术治疗

大部分腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗达到治愈或缓解症状的目的，其主要原理是通过人体自身修复过程及医学干预缩短炎症反应时间、促进机体自身修复、减轻疼痛症状。国内有文献统计［2］非手术治疗方法使用率最高的九种是牵引、手法、封闭、中药内服、针灸、理疗、功能锻炼、西药、中药外敷等，其中手法、针灸、中药内服外敷属于祖国传统医学范畴，在国内采用较多。

1.1基础治疗：①卧床休息，通过卧床可以减轻对患部的刺激，有利于损伤组织的修复，同时平卧后腰椎间盘的内压力减低可减轻对软组织的压迫反应。Macehemson［3］通过对腰椎间盘压力测量得出卧床可使其所受压力降低70％。②健康教育也是治疗的重要组成部分，可以使患者对疾病的发生、发展、转归、预后、预防保健及复发有充分的了解，化解患者焦虑紧张的情绪，有利于患者更好地配合治疗，减少医疗纠纷。③科学合理的功能锻炼对腰椎有保护作用，可缩短疗程，巩固疗效，防止复发，对慢性腰痛还具有治疗作用。功能锻炼应循序渐进，避免新的创伤。

1.2牵引治疗:是保守治疗腰椎间盘突出症的重要治疗手段，有持续牵引、间歇牵引、前屈牵引、背伸牵引、三维牵引等不同牵引方式。牵引的重量以病人能耐受而不引起腰肌拉伤为宜。国内学者通过临床研究观察得出不同牵引方法疗效有差异，符晓［4］认为间歇牵引的疗效优于持续牵引。杨少华等［5］认为腰4/5突出患者使用前屈快速牵引方式疗效优于背伸状态的牵引，腰5骶1椎间盘突出背伸状态牵引方式疗效优于前屈状态的牵引。可能与临床病例选择和观察立场不同有关，但公认其治疗原理与减轻椎间盘压力、改变椎管内突出组织与神经根相对位置、缓解肌肉痉挛、松解粘连有关。

1.3药物治疗:研究证实，化学性炎症介质、免疫性炎症介质及细胞因子(CK)及神经源性炎症介质在腰椎间盘突出症中起重要作用。参与LDH腰腿痛致病机制的化学性炎症介质主要包括磷脂酶(PLA2)、前列腺素E2(PGE2)和一氧化氮(NO)等。免疫性炎症介质主要包括体液免疫及细胞免疫因子、CK细胞因子、MMPs和金属蛋白酶组织抑制因(TIMPs)神经源性炎症介质主要有SP、降钙素基因相关肽(CGRP)、缓激肽(BK)等。吴闻文［6］等采用微量酸滴定法测定20例LDH患者血液及术中获取的椎间盘髓核中PLA活性，发现与健康人相比分别高达10倍和35倍，且PLA活性水平与LDH患者腰腿疼痛程度显著相关。药物治疗主要是针对炎症介质靶点进行治疗，常用药物包括激素如地塞米松、强的松；消炎镇痛药如双氯芬酸钠；脱水剂如甘露醇、七叶皂甙钠等。局部药物注射是常用给药途径。即用消炎止痛药物在发病部位进行局部浸润注射。适用于急性早期、轻型、膨出型的的患者。常见的注射方式有侧隐窝注射、神经根阻滞、硬膜外腔注射、骶管注射等。李文钧［7］采用侧隐窝注射得宝松3．5mg，2％利多卡因注射液1000mg，维生素B6100mg，维生素Bl21000ug，加0．9％氯化纳注射液至15ml，每周治疗1次，4次为一疗程。治疗急性腰椎间盘突出症30例，优良率90%。田鑫［8］等通过骶管注射：2％利多卡因5mL、注射用水40mL、醋酸泼尼松龙2mL混合药液治疗腰椎间盘突出症80例，治愈54例，好转19例，未愈7例，总有效率91％。李宁［9］用曲安奈德40mg+2%利多卡因5ml+VitB121mg+生理盐水10ml行硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出腰腿痛1053例，有效率达95．6%，认为选择患侧卧位的方法疗效更明显，原因可能与重力关系使药物积聚在患侧，局部药物浓度更高。局部注射所选药物多为局麻药、激素、维生素、血管扩张剂、臭氧及丹参、川芎、红花注射液等中成药，注射疗法疗效肯定，但使用药品种类繁杂，没有统一标准，容易出现药物不良反应及局部并发症，如疼痛加剧、皮疹及胃肠道反应等。

1.4中医药辨证治疗:腰椎间盘突出症在祖国医学中属于“腰痛”、“痹症”范畴，中医辩证治疗也是治疗本病的常用方法，主要包括中药内服外敷以及针灸推拿等非药物治疗。各医家对椎间盘突出证所分证型虽各有差异，但治疗上多采用补肝益肾、祛寒除湿、行气活血、通经活络之品。多数学者认为中药治疗的作用与其改善神经根炎症水肿、降低免疫反应、甚至促进突出物的自然吸收有关，但这些观点尚缺乏可靠的实验依据，有待于进一步的探讨与研究。其病机是以肾虚为本、外感风寒湿邪夹瘀为标，治疗按“急则治其标、缓则治其本”的原则，分急性期、缓解期、恢复期辨证论治。唐鑫［10］将本病分为寒凝血脉型、阳虚寒凝型、寒湿阻络型、肝脾不调型、筋脉失养型、瘀血阻滞型、气虚型，共治疗患者68例，总有效率为94．1％。朱宗明［11］将本病分为肾虚型、气滞血淤型、风寒湿型，共治疗患者193例，总有效率为95．0％。中药外治大致分为敷贴法、热熨法、熏洗法，是将药物研碎制成不同剂型，外敷或外贴或将药物煎汤加热熏洗或将药物直接加热熏蒸患处以达到治疗目的治疗方法。现代药理学研究认为此类药物大多具有抗炎、镇痛、促进血液循环、提高机体免疫力、降低免疫反应的作用［12］从而加速受损的神经根恢复正常功能。具有安全简便，避免全身用药带来的不良反应，不足的是难找到疗效确切、剂型统一的外用药物，外用方药还没有统一的标准。对中医非药物疗法的研究认为：针灸疗法能够改善局部血液循环，促进代谢，消除神经根炎症。尹晶［13］用温针灸治疗腰椎间盘突出症30例，有效率达到70%，孔亚明［14］用平衡针灸治疗50例腰椎间盘突出症患者总有效率达90%。杜震［15］通过临床观察认为电针华佗夹脊穴可以通过放松竖脊肌为主的背部肌群，恢复腰椎动、静力平衡，改善腰椎功能；可以直接作用于病变神经根，改善神经根周的微循环，消除无菌性炎症，促进水肿的吸收；促进外周炎性组织的阿片肽释放，以及抑制大脑皮层的病理性反应，起到镇痛作用；通过影响交感神经末梢对儿茶酚胺等多种化学递质的释放，增加下肢血供，从而改善下肢麻木、发凉等症状。蔡仲逊等［16］采用针灸前后配穴方法(腹部取关元、气海、水分、气穴，背部取肾俞、大肠俞、腰阳关)治疗34例病人，总有效33例(97．05%)。潘小霞等［17］采用针灸以环跳或秩边为主穴治疗腰椎间盘突出症，也取得较好的效果，总有效率达92．45%。针灸治疗方法多样，选穴标准不统一。推拿手法可恢复脊柱的正常解剖结构，还纳或改变突出椎间盘与神经根的位置，解除压迫，松解粘连，使髓核还纳、复位，重新获得椎间盘力学上的平衡状态。从而改善局部血液循环及神经营养功能，促进局部水肿及无菌炎症的吸收，有利于症状的缓解。国内多中心研究证明此类治疗确实有效，吕立江［18］观察比较杠杆定位正骨手法与平面用力推拿手法治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：腰椎间盘突出症367例，认为杠杆定位正骨手法比平面用力推拿手法治疗腰椎间盘突出症的疗效显著。王德军［19］通过应用“脊—盆—髋调正”手法，观察治疗腰椎间盘突出症114例，结果：痊愈47例，显效43例，有效l6例，无效8例；显效率为78．95％，认为该治疗方法对腰椎间盘突出症有确切的临床疗效。魏新华等［20］用推拿配合针灸治疗腰椎间盘突出症115例，总有效率为93．75%，认为推拿正骨能解除机械压迫，针刺能消炎止痛，具有标本兼治的作用。值得注意的是手法治疗缺乏统一的规范化与标准化，手法治疗的机理研究尚处于探索阶段，由于基础研究不足，对治疗原理缺乏可信服的依据［21］。

2手术治疗

主要包括开放手术和微创手术：

2.1开放手术髓核摘除术:主要包括腰椎后路全椎板切除、半椎板切除、开窗髓核摘除术及经腹入路或经腹膜外入路椎间盘切除术，经前路手术不能减压神经根管，一般情况下较少使用。目前，开放手术切除椎间盘已成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。手术适应证主要有：①诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，反复发作，影响工作、学习和生活，经正规系统的非手术疗法无效者，应尽早手术治疗。②椎间盘中央型突出或椎间盘脱出较大，压迫马尾神经、神经根或硬脊膜囊，出现神经压迫症状，如影响大小便功能、严重持续的下肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足下垂等，经正规系统保守治疗无效。③合并有其他原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。椎板间开窗髓核摘除术：从病患腰腿痛较重一侧剥离椎旁肌显露椎板。通过解剖学和(或)影像学定位后再咬除上一个椎板下缘及下一个椎板上缘，从开窗处探查摘除突出的髓核组织。该手术特点是软组织分离少，骨质切除局限，对脊柱的稳定性影响很小，对大多数单纯型椎间盘突出症患者可采用此法。近期疗效肯定，但远期疗效优良率下降。半椎板切除术：手术时从腰腿痛较重一侧分离椎旁肌显露椎板，术中定位后将拟切除节段的半椎板及相邻的上下关节突内侧缘切除，显露硬脊膜后探查、切除突出的髓核组织。此术式视野清晰，容易操作，神经根减压充分，近期疗效肯定，但远期容易出现腰椎不稳。全椎板切除术：通常对中央型突出并粘连较紧密或合并椎管狭窄需要双侧探查及减压者才施行该手术方式。其优点是显露充分，减压充分，所以近期疗效肯定。但是更容易导致腰椎不稳或滑脱，或硬膜囊外和神经根外瘢痕粘连和压迫，造成继发型椎管狭窄，出现症状复发甚至恶化，因此远期疗效较差。邹岩山［22］等比较了以上3种手术方式后，认为开窗法优于半椎板及全椎板切除，疗效最好，并发症最少。若患者合并有腰椎失稳或手术对腰椎稳定性影响较大，则需行椎间植骨融合及椎弓根螺钉内固定术。廖瑛扬［23］报道作小切口椎板开窗与传统手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较，结果显示小切口组有效率为95．0%，传统手术组有效率为77．5%，两种入路治疗有效率比较，经统计学分析，差异有显著性(X2=5．346P<0．05)。小切口半年复发率为7．5%，传统手术复发率为20．0%，小切口手术患者随访半年的复发率明显低于传统手术组(P<0．05)，认为小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症优于传统手术，疗效较好，值得临床推广应用。刘大勇［24］等认为腰椎间盘突出症术后复发与患者的性别、年龄、体重、腰椎间盘退变程度、腰椎间高度、腰椎间活动度、术前突出节段、突出类型、手术操作技术、术后制动时间、康复锻炼、术后活动量、外伤、工作类型、疾病、吸烟等因素，不同程度地存在相关性。同一患者可能有数种危险因素共存，并相互作用、共同影响。

2.2微创手术:腰椎间盘突出症的微创手术目前已越来越多的应用于临床。现微创技术主要包括化学融核术，经皮穿刺椎间盘摘除术，髓核成形术及显微镜和内窥镜辅助技术。具有创伤小，出血少，效果肯定，手术时间短，术后患者恢复较快，可以多次治疗或对疗效不佳的患者选用开放性手术无明显影响的特点。

2.2.1胶原酶椎间盘化学溶解术:1963年Smith首次报告将木瓜凝乳蛋白酶注入到腰椎间盘内治疗LDH，Sussmann［25］于1968年首先用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验，并在1981年报告29例LDH病人临床试用获得成功，原理治疗与胶原酶降解胶原蛋白使椎间盘的总体积缩小，解除突出物对神经根机械压迫，抑制炎性物质磷脂酶A2的活性，降低免疫球蛋白等炎性递质，中断自身免疫反应有关。经皮化学溶核术在我国临床应用较晚，典型的胶原酶髓核溶解术于1996年才被卫生部正式批准推广应用。刘国辉等［26］采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症200例，获得满意疗效，近期随访优良率为86．7%。燕春山［27］通过盘内注射胶原酶治疗上段腰椎间盘突出症28例，优9例，良l2例，可4例，无效3例。13例注射后短期内症状加重，对症处理后缓解。观察发现经胶原酶注射治疗后发生剧烈腰痛和僵硬感者占20％～40％，近1％发生过敏反应。急性横贯性脊髓炎、马尾综合征等时有报道，这些严重并发症限制了其广泛应用，因治疗有效率低于标准的椎间盘切除术，并发症率却很高，髓核化学溶解术已在美国停止应用。

2.2.2臭氧溶核术:经皮穿刺腰椎间盘臭氧溶核术治疗腰椎间盘突出症，1998年Muto［28］等较早报道椎间盘内注射臭氧—氧气混合气体可有效改善腰椎间盘突出症患者症状，是近年来在欧洲国家应用的一种治疗方法。目前认为其机制是：臭氧氧化髓核中蛋白多糖，破坏髓核细胞，抑制免疫反应，抗炎镇痛作用。陈长力［29］等通过盘内高浓度盘外低浓度注射臭氧治疗腰椎间盘突出症126例，结果优95例(75．4％)，良26例(20．6％)，可5例(4％)，差0例。蒲春明［30］等采用臭氧消融治疗LDH255例，结果显示臭氧消融疗效最好的是膨出型和突出型，优良率在92％以上。脱出型疗效较低，钙化型无效，考虑这两型椎间盘髓核已经明显脱水变性，故臭氧对其作用不大。臭氧溶核术国内外报道尚未发现严重不良后果，但其复发率常较外科手术高，常需改行外科手术治疗。

2.2.3经皮穿刺激光椎间盘减压术(percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD)经皮激光椎间盘减压术是由美国ChoyDS和Ascher于1986年成功应用于临床，原理是利用激光高能量产生的局部生物效应，即气化、变性、消融突出的椎间盘髓核、减低病变椎间盘内压力，使突出的椎间盘回缩，解除对脊髓、神经根的刺激、压迫。90年代末引进我国。但是其设备昂贵，与其它经皮手术相比无优势，且非直视下手术，现在很少单独使用，多结合内窥镜，在直视下操作，手术精确度大大提高，风险降低，术中能探查椎间孔外、椎间孔及硬膜外区域，也可行椎间盘切除骨赘切除，治疗范围得到扩大。Knight［31］等采用内窥镜下激光椎间孔成形250例，其中30％进行过开放手术，术后平均随访30个月，腰痛改善率74％，腿痛改善率75％。

2.2.4后路显微内镜下椎间盘切除术(microendoscopydiscectomy，MED)1997年Smith和Foly率先将显微内窥镜技术应用于腰椎间盘突出症手术，现已发展到第2代椎间盘镜系统即ME—TRx系统。MED实质是开放式腰椎间盘手术的微创化和内窥镜化，即在传统的后路椎板间开窗髓核摘除的技术基础上引入了脊柱内窥镜的微创手术，术中只需咬除少部分椎板边缘即可完成手术，最大限度保持了腰椎的稳定性，减轻了术后硬膜囊粘连。Muramatsu［32］等报道70例MED治疗与15例Love法治疗(后路开窗法)腰椎间盘突出症的比较研究，平均失血量、行走恢复时间、术后止痛药使用率MED均优于Love法。沈伟中［33］回顾分析采用后路腰椎间盘镜治疗LDH306例的临床资料。随访3～12个月，手术优良率99．4％。提示初学者术中应注意在剥离黄韧带时，损伤硬脊膜及硬膜外静脉丛而造成难以控制的出血。MED技术使腰椎间盘的手术治疗更趋向微创化，是未来发展和努力的方向。

2.2.5经皮内镜下椎间盘切除(PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy，PELD)是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术，它是经后外侧途径，直接通过椎间孔“安全三角区”摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根减压和松解的方法，为关节镜或内镜下可视化手术。侧后路经椎间孔镜下髓核摘除术与MED术相比创伤小，手术入路基于软组织扩张，而不是切开。在x线透视下定位穿刺，局部麻醉下经椎间盘后外侧“安全三角区”入路内镜直视下摘除椎间盘的方法，称为YESS技术。2003年Hoogland［34］在YESS技术基础上进行扩展．采用经椎间孔入路内镜直视下直接到达突出的椎间盘，理论上可以摘除任何部位的间盘突出，并能处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄，这一技术被称为THESSYS技术。由于对设备和技术要求高，目前国内仅少数医院开展。

讨论目前腰椎间盘突出症保守治疗多倾向于中西医结合综合保守治疗，使用单一治疗方法已经逐渐淡出，中医基础理论研究仍有欠缺，缺乏统一的诊疗用药标准。开放性手术仍占手术治疗主导地位，微创手术蓬勃发展，在一定程度上有取代开放手术的趋势，严格掌握手术适应证和熟练的手术操作技巧是取得良好治疗效果的关键。各级医院更倾向于制定合理的临床诊疗路径及综合诊疗方案，治疗更加个体化。同时个别国外已经停止使用的治疗方法国内仍然继续采用，缺乏统一疗效评判和监督机制。随着技术不断完善，有必要对本病建立统一的中西医诊疗指导意见，在单病种诊疗上规范化管理，从治疗效果、社会效益及技术规范等各方面综合考虑以满足社会需求。

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