腹腔镜下女性膀胱癌根治术8例临床分析

腹腔镜下女性膀胱癌根治术8例临床分析

胡晓晖

胡晓晖（1975.1～），男，湖北恩施人，硕士毕业，主治医师，研究方向：泌尿系统疾病临床诊治，联系电话：13367180400

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（恩施州中心医院泌尿外科湖北恩施445000）

摘要：目的探讨腹腔镜下膀胱全切根除术治疗女性膀胱癌的措施和效果。方法对8例Ⅱ～Ⅲ级浸润性膀胱癌女性患者行腹腔镜下膀胱癌根治术，其中3例保留内生殖器,5例同时切除子宫卵巢附件。结果8例手术均获成功，手术时间6～9h，术中失血400～1100mL，术后72h肠道功能恢复，术2周拔输尿管导管，3个月IVU未见肾积水。结论腹腔镜下膀胱全切具有微创、出血少，恢复快等特点，是治疗女性膀胱癌的有效方法之一。

关键词：腹腔镜；膀胱癌；女性；膀胱全切；子宫卵巢附件切除

中图分类号：R737.14文献标识码：B

膀胱癌是我国泌尿外科最常见的恶性肿瘤，膀胱全切是最有效的手段。女性浸润性膀胱癌患者并不少见，但对膀胱癌行全切根治术的病例绝大多数是男性患者[1]。2007年1月～2009年12月我们应用腹腔镜技术为8例Ⅱ～Ⅲ级浸润性膀胱癌女性患者行膀胱全切根治术，其中3例保留内生殖器，5例同时切除子宫卵巢附件，术后效果良好，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组8例浸润性膀胱移行细胞癌患者均为女性，年龄为43～74岁，平均年龄61.7岁；其临床表现多为反复出现无痛性肉眼血尿，其病程多为1～6个月。经做CT检查显示：其膀胱侧顶壁有占位性病变，直径为2.0～5.0cm；经做膀胱镜检查：其膀胱侧壁出现了菜花样肿物，基底部较宽或多发，双侧管口显示清晰，所有患者心功能正常，1例患者有轻度通气功能障碍，无明显手术禁忌症，静脉肾盂造影(IVU）未见上尿路肿瘤，其他双肾功能正常。按国际癌控制中心(UICC2002)的TNM分期：T2aN0M02例，T2bN0M04例，T3aN0M01例，T3bN1M01例。ECG、胸片、腹部B超均正常，未发现远处和盆腔淋仓区转移。

1.2手术方法

1.2.1麻醉、体位和套管针穿刺及淋巴结清扫患者复合麻醉后取截石位，头低15°，大腿外展，膝关节屈曲。阴道冲洗后塞入凡士林油纱，留置导尿管。脐上刺入气腹针建立人工气腹，压力15kPa，插入10mm套管(Trocar)，放置30°腹腔镜。行标准盆腔淋巴结清扫，在超声刀下将位于髂血管、闭孔神经、髂壁间淋巴脂肪组织切除送病理室化验。

1.2.2保留内生殖器全膀胱切除：(1)在髂血管分叉处剪开腹膜，将输尿管向下游离至膀胱壁外，沿膀胱子宫陷窝剪开腹膜，沿子宫体、子宫颈前面向下游离至阴道前壁，切开膀胱与前腹壁的腹膜反折；(2)在膀胱壁外切断输尿管，离断膀胱侧血管蒂至膀胱颈两侧，在膀胱颈下方0.5cm处切开尿道前壁，在尿道口外结扎导尿管后剪断，保持气囊充盈状态，然后将导尿管断端从尿道前壁切口拉出，切断尿道后壁，牵拉导尿管，将膀胱颈向上翻起，分离膀胱后壁，在子宫阴道前面将膀胱切除；(3)腹腔外贮尿囊成形及输尿管种植：在距回盲部15cm近侧，取40cm回肠段，纵形剖开后呈“M”型，用“4.0”微乔线缝合形成贮尿囊，将输尿管远端修剪成斜口，用“5.0”微乔线与贮尿囊吻合，使7号输尿管单J管从贮尿囊前壁穿出并关闭小切口。气囊注水20mL，用生理盐水冲洗后无渗漏及出血，退出腹腔镜并结束手术。

1.2.2切除膀胱及子宫、卵巢附件：(1)在游离输尿管、输卵管伞部及卵巢，行盆腔淋巴清扫后分别分离子宫两侧至子宫颈并离断子宫动脉，在膀胱入口处切断输尿管，向下离断膀胱侧血管蒂；(2)切开子宫直肠窝前壁的腹膜，显露子宫颈及阴道穹窿后面，切开膀胱前壁腹膜反折线，游离膀胱前间隙，用电钩切开盆内筋膜反折，用双极电凝凝闭切断阴蒂背深静脉复合体，显露膀胱颈；(3)切开尿道前壁，然后将导尿管断端从尿道前壁切口拉出，切断尿道后壁，牵拉导尿管，将膀胱颈向上翻起，分离膀胱后壁，在子宫颈位置切开阴道穹隆，环绕子宫颈横断阴道，将膀胱、子宫、卵巢及附件一并切除。

2结果

本组8例手术均成功，手术时间6～9h，术中失血400～1100mL，无手术死亡病例和中转手术；术后在72h内肠道功能均恢复，4～8d后恢复饮食，未发现尿漏、肠漏、肠梗阻、腹腔感染。有1例曾出现切口感染，但很快治愈。有1例发生新膀胱阴道瘘，后经阴道修补治愈。随访0.5～2a，有1例死于肿瘤复发及转移，其余7例存活至今。其中，有6例白天可控制排尿，有1例出现夜间尿失禁，但未见膀胱输尿管反流。

3讨论

全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法，而腹腔镜下行膀胱切除根治术不但手术切口小，术中出血少，患者术后疼痛减轻，恢复较快，而且能细致、精确地处理盆底深部重要结构，有利于避免血管神经的损伤，彻底清除淋巴组织，减少尿道括约肌损伤[2]，与开放手术相比，其优势非常明显，但要求施术者不仅熟悉解剖径路，操作熟练，而且要有较强的处理术中各种并发症的能力。

在国内浸润性膀胱癌患者中，女性约占1/3[3]。自1987年女性新膀胱术首次获得成功后，对女性浸润性膀胱癌患者是否能做膀胱切除术已没有什么大的疑虑了，但女性浸润性膀胱癌患者做腹腔镜下膀胱切除根治术效果如何目前仍然存在争议。笔者认为：随着腹腔镜技术的提高及设备的更新，腹腔镜膀胱全切除－原位新膀胱术日益成熟。女性患者控尿主要是通过位于尿道中外1/3段的横纹外括约肌来实现的，近端尿道被切除后病人仍能进行储尿，仍能随意地排空膀胱。女性尿道括约肌受盆丛和阴部神经的双重支配，阴部神经分支均位于盆腔外。因此，腹腔镜下行膀胱切除根治术，术中视野更宽阔，盆底各脏器结构均能清晰地显露。这有利于手术精细操作和盆底结构损伤的减少，更有助于患者术后获得良好的控尿功能，避免血管神经受损，从而减少尿道括约肌损伤，其手术效果的不会受到太大影响。况且，女性不同于男性，在保证肿瘤得到根治时，不必考虑阴茎勃起的神经保护和性功能影响等因素，更便于手术进行，手术效果相对应更理想。在本组实验中，有8例手术均获成功，而且随访时所见的效果也比较理想，这8例手术的实践证实，在腹腔镜下实施女性膀胱癌根治术是可行的。

在腹腔镜下实施女性膀胱癌根治术有两个手术关键，一是如何更好地保护患者的控尿功能。我们认为，要做到这一点首先要完整地保留尿道外括约肌。选择尿道切缘的位置应位于膀胱颈的远端临近耻骨尿道韧带的部位。实践中我们体会到，此切缘选在近端1cm的尿道或整个尿道长度的1/5处既可以保留足够的尿道外括约肌[4]，又不至于使患者在术后发生控尿过度。其次为增加新膀胱尿道的角度，减少新膀胱术后阴道瘘的发生，可将带血管蒂的大网膜移至新膀胱与阴道之间；再次因阴道子宫对新膀胱有支撑作用，术中要尽可能多保留阴道，从而减少膀胱后坠而导致排尿困难。二是对这类患者是否选择合并切除子宫、卵巢附件的方法进行治疗，要根据患者的年龄、性功能及肿瘤的位置、范围而定。一般来说，绝大多数浸润性膀胱移行细胞癌女性患者是中老年妇女，本组8例患者的年龄都大于43岁，因此，保留这些患者的性功能及生育能力必要性不太大。为保证肿瘤根治的效果，对这类患者应尽可能选择合并切除子宫、卵巢附件的方法进行治疗。这对于患者术后的生活质量影响不大，而且有利于延长其生存期。本组中的患者，经随访生存期在2a以上的7例都是做了合并切除子宫、卵巢附件的。

总之，腹腔镜下全膀胱切除术是一种安全、可靠、创伤性小的手术方式，是治疗女性浸润性膀胱癌患者较理想的方法。当然，这种手术目前还存在尿路重建难度大、手术时间较长、肿瘤疗效不高等问题。但我们相信，随着手术操作技术的不断提高，该术式将会进一步得到完善。

参考文献

[1]吴国定,区向新,利庆文,等.腹腔镜下全膀胱切除术12例临床分析[J].河北医学,2009,15(11):1293-1295

[2]HuangJ,LinT,XuK,etal.Laparoscopicradicalcystectomywithorthotopicilealneobladder:areportof85cases.JEndourol,2008,22(5):939-46.

[3]汪清,杨建昆,张宇,等.腹腔镜下膀胱癌根治术36例报告[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(3):200-202

[4]李杰贤,邹戈,林宇峰.腹腔镜下全膀胱切除术治疗膀胱癌术后复发情况观察[J].临床医学工程,2009,26(7)：762—763