胃高级别上皮内瘤变24例临床治疗分析

胃高级别上皮内瘤变24例临床治疗分析

丁晓玲1（通讯作者）周学兵1李扬1郭建阳1杨

（1宁夏回族自治区人民医院宁夏银川750002）宁夏医科大学总医院宁夏银川750004）

【摘要】目的：高级别上皮内瘤变（HGIN）普通胃镜活检与ESD术后病理诊断常不一致，本研究目的是比较高级别上皮内瘤变胃镜活检和内镜黏膜下剥离术（ESD）诊断准确性以及临床病理特点。方法：24名确诊胃高级别上皮瘤形成患者在我院接受ESD治疗。我们回顾性的评估CFB和ESD病理结果特征。结果：CFB和ESD样本之间的总体病理结果一致率为58.3%。14例行ESD治疗术后病理结果与内镜常规活检病理结果一致，14例为高级别上皮内瘤变，10例诊断为早期胃癌。癌组织学分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌2例，低分化腺癌4例，印戒细胞癌1例。结论：内镜活检诊断为高级别上皮内瘤变时，其可能进展为为癌的可能，这部分患者应采取积极的治疗措施。

【关键词】高级别上皮内瘤变；ESD；普通胃镜活检；诊断

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）33-0013-02

1.引言

WHO于2000年对肿瘤进行严格的分类，对胃肠道癌前病变和癌的诊断定义、名称和诊断标准作了新的规定，首次将上皮内瘤变引入消化道肿瘤的诊断中。胃癌的早期诊断是治疗的基础，也是提高患者生存率的重要手段。癌前病变或早期胃癌没有特定的临床表现和症状，因此内镜检查活检是唯一高效的方法。通过胃镜筛查，我们可以检测出高级别上皮内瘤变和早期胃癌。然而由于活检部位的选择和深度的限制，部分早期胃癌可能被误诊。反复多次的活检，患者依存性仍是临床需要面对的问题。在发生癌前病变时，建议患者进行ESD切除病灶，防止进一步进展为癌。本研究中我们分析24名CFB和ESD病理结果特征，计算一致率。通过分析，我们可以为患者提供更准确的治疗方案。

2.材料和方法

2.1基本信息

2016年8月1日至2018年9月1日，我们回顾性的纳入24名患者，在宁夏人民医院接受了ESD治疗，其中包括24名HGIN。根据排除纳入标准严格筛选病人。纳入标准：①签ESD手术知情同意；②ESD治疗前，已经完成普通胃镜活检；③ESD切除标本完整。排除标准：①严重心肺功能异常不能耐受ESD手术治疗；②确诊为胃癌；③标准切除不完整，无法准确判定病理结果。根据世界卫生组织的病理分类，确定HGIN和早期胃癌的组织学诊断标准。我们在普通胃镜观察病变的部位，采集2～3个标本，以提高诊断的准确性。我们对24名患者进行回顾性分型，其中男性17例，女性7例，年龄52～78岁，其中14例＞60岁，10例≤60岁。平均病程（5.23±8.63）月，患者的临床症状无明显特殊，主要以腹胀、隐痛为常见的消化道症状为主。2例患者ESD术后切缘阳性，后转入外科行腹腔镜下胃癌根治性手术治疗。伦理审查：本研究符合赫尔辛基宣言的原则，符合国家法律，卫生机构政策，并得到我院伦理委员会的批准和审查。

2.2内镜检查和组织活检

我们使用OlympusGIF-XQ290电子胃镜进行胃镜检查。根据日本内镜分类标准，我们详细记录了病变区域，形态和表面情况，位置（胃窦，胃角，胃体和贲门胃底）。

2.3病理方法

组织标本常规固定，脱水，包埋，切片，HE染色和显微镜观察胃镜活检标本。两位高年资病理科副主任医师分别确认最终的组织学诊断，每位病理医师工作年限超过10年。

2.4ESD手术

向患者解释胃上皮内瘤变疾病自然发展过程，并对局限于粘膜层内的病变患者进行ESD。所有进行ESD的患者都签署了知情同意书。组织学诊断采用WHO消化系统肿瘤病理诊断标准分类。

2.5统计分析

根据不同的影响因素，我们分析了真正影响一致率的因素。使用Student'st检验对连续变量进行单变量分析，并使用卡方检验来比较分类变量。有统计学意义为P＜0.05。我们使用SPSS24.0（IBM，Chicago，IL，USA）进行统计分析。使用GraphPadPrism7（GraphPad，SanDiego，CA，USA）计算并绘制另一相关数据。

3.结果

病理改变主要集中在胃窦和贲门胃底，但病变分布无统计学差异。高级别上皮内瘤变术后病理检查结果显示，四者间无统计学差异。表面发生溃疡更容易升级为早癌（P＜0.05）。根据日本内镜研究所分类标准，病变内镜形态最常出现的是Ⅰ型和Ⅱ型，占75.0%（18/24）。Ⅲ型和混合型虽只有6例，其中4例病理升级为早期胃癌，此外，年龄和性别统计中，病理升级和无病理升级之间没有统计学差异。

4.讨论

目前根据WHO对肿瘤分类，将不典型增生分为LGIN和HGIN两个类别的等级区分，对LGIN治疗期间可借助内镜切除或是定期随访的治疗手段，而HGIN治疗期间可借助内镜切除或是手术治疗。此项规定能够更好的对胃上皮癌先期的病变诊断和治疗提供信息和参考，更方便临床更好地提高早期疾病地检出率，做到肿瘤的早发现和早治疗。胃高级别上皮内瘤变在临床较常见，对此阶段及时有效的干预是防治胃癌的主要措施之一。目前对于胃上皮内瘤变的病变活检效果仍存在争议。目前内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术具有侵袭小、康复快的特点，是早期胃癌主要的治疗方法之一。ESD或EMR能够将病灶完整切除，剥离的病灶可以提供完整的标本，补充活检取材的局限，有利于做出更精准的病理诊断，病灶局部的复发率也较低。本研究中24例内镜活检病理为高级别上皮内瘤变的患者经过ESD术后有14例维持高级别上皮内瘤变的诊断，10例提示早期胃癌。可见普通活检的结果仍存在局限性。这就要求我们提高活检取材治疗，部位更准确，深度足够。我们进一步分析高级别上皮内瘤变和癌变，发现病灶严重程度和表面充血和溃疡形成相关。Ⅲ型和混合型虽只有6例，其中4例为癌，故在内镜下病变表面出现充血或溃疡的病灶更应警惕出现癌变。ESD术后病理结果显示2例切缘阳性，提示我们一方面ESD术前对早期胃癌的边界须行超声内镜和染色内镜更全面的评估，另一方面与外科腹腔镜采用多镜联合，提高患者一期根治效果是目前治疗的新方向

5.结论

根据研究结果我们发现，对可疑病灶需要多点活检、活检深度要符合要求，特别是表面溃疡和充血患者。可进一步借助染色、放大内镜和窄带成像等多种辅助手段提高ESD术前病变范围的确定，对一期根治奠定基础。对于表面充血和溃疡的HGIN病变存在进展为早期胃癌的可能性。临床医生应该更加注意与病理学家进行沟通，并结合内窥镜图像进行准确的诊断。普通内镜活检患有HGIN，具有进行ESD的高度指示。对于这些病变，在完全知情的患者后尽快需要预防性ESD，这将尽可能减少漏诊的癌症。

【参考文献】

[1]师英强.胃高级别上皮内瘤变新认识与正确处理[J].中国实用外科杂志,2011.(08):659-661.

[2]徐亚.内镜黏膜下剥离术在消化道上皮内瘤变中诊治价值的初步探讨,(09),2013.