抗NMDA受体脑炎的研究进展

抗NMDA受体脑炎的研究进展

钱孔嘉

浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310000

【摘要】抗NMDA抗体脑炎，该病是一种自身抗体特定作用于NMDA受体的NR1、NR2亚基，通过免疫介导而产生神经精神系统症状的副肿瘤性脑炎。患者主要表现为严重的精神症状、行为异常、急性记忆缺失、抽搐发作、运动障碍、通气不足和自主神经功能紊乱。至今为止，国内也慢慢重视抗NMDA受体脑炎的诊断和治疗。

【关键词】抗NMDA受体脑炎；诊断；治疗

一、流行病学与发病机制

抗NMDA受体脑炎患者往往都就诊于ICU、儿科、神经内科和精神科，目前我国仅见各科分散的个案报道，尚无统一有关本病发病率的确切数据。外国最新流行病学研究显示：203例脑炎患儿中，42%办感染因素，其中19%为单纯疱疹病毒脑炎、5%为水痘-疱疹病毒性脑炎、5%为肺炎支原体脑炎；37%病因未明；21%为免疫介导脑炎。免疫介导患儿中11%诊断为播散性脑脊髓炎，9%为自身免疫性脑炎，其中1%为抗NMDA受体脑炎。最起初抗NMDA受体脑炎仅限于患卵巢畸胎瘤的年轻女性，并称之为青少年非疱疹病毒性脑炎或卵巢畸胎瘤相关边缘性脑炎。NMDA受体是体内一类重要的兴奋性氨基酸，其功能异常与神经系统的发育、精神行为异常、药物依赖以及神经系统退行性变有关。

二、临床表现

抗NMDA受体脑炎以年龄小于18岁多见，男女之比为1：3；也可见于任何年纪段，目前所有报道病例中最小20个月，最大84岁；患者中40%-50%伴肿瘤，其中大部分为成熟性卵巢畸胎瘤，少数为纵隔畸胎瘤、睾丸畸胎瘤，甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。畸胎瘤发生与年龄和性别有关，在女性患者中卵巢畸胎瘤发生率为62%，男性肿瘤发生率为21%，18岁以下女性肿瘤发生率为29%，儿童（14岁以下）为9%。多数病例在神经症状出现3周至4个月后发现肿瘤，无重力患者也可能与随访时间较短有关。

1.前驱期

早期症状不典型，在精神症状出现前多数呈现感冒症状，发热、头疼、疲劳、全身不适。国外文献报道患者在前驱症状平均5天后出现精神症状，82例患者中72例（86%）有前驱症状。

2.精神病期

此期患者多被误诊为急性精神病或精神分裂收入精神科。精神症状表现为焦虑、情绪不稳、抑郁、行为和性格改变，偏执、妄想、幻觉。文献报道100例患者中77例首次就诊于精神科，23例精神症状伴随短时记忆丧失或抽搐。疾病的前3周内76例发生抽搐，88例出现意识改变，表现为紧张状态、激惹和无动交替出现，对疼痛刺激不敏感，眼神交流和目标跟踪能力下降，精神症状出现3-11天后向无反应期过渡。儿童精神异常仅表现为易激惹、多动不安、脾气暴躁，有时就诊多以惊厥、惊厥持续状态、肌张力障碍、言语减少，少数情况表现为暴力倾向，如打人、咬人。由于烦躁或失眠，有时常需要镇静药物。

3.无反应期

此期患者激惹与无动症状交替出现，对于刺激反应减弱或反常，部分患者表现为喃喃自语，或有模仿语言。此期缓和后出现中枢性通气不足（需要机械通气辅助呼吸）、运动障碍以及自主神经功能紊乱。

4.不随意运动期

运动障碍最常见为口面不自主运动。患者可做怪相口面不自主运动，可出现角弓反张、肌张力增高、手足徐动、肌阵挛、肌颤、失张力及节律性收缩；自主神经功能紊乱表现为心动过速、心动过缓、心律失常、唾液分泌过多、瞳孔散大、呼吸急促、血压不稳定、排尿不连续等。

5.逐渐恢复期

经历过前几个阶段后，大多数患者逐渐康复（75%），少数遗留严重残疾或死亡。

三、辅助检查

1.血和脑脊液

80%患者在疾病发生早期可出现脑脊液的改变，其余大部分患者在疾病发展过程中也会出异常，超过90%表现为淋巴细胞中等程度增高，33%存在蛋白轻度增高，25%-60%患者出现寡克隆带。

2.神经电生理

超过90%患者脑电图表示异常，神经电生理超过90%患者脑电图表现异常，通常为频发慢波，可合并痫样放电。当患者出现肌张力增高症状时，脑电图会出现连续、有节律的δ和θ波。当患者昏迷，脑电图显示有节律的δ活动时，则表明患者处于一种非惊厥性癫痫持续状态。

3.神经影像学

抗NMDA受体脑炎患者头部MRI表现无特异性，近半数MRI检查正常。约55%的患者水抑制序列（FLAIR）或T2信号增强，主要出现在颞叶中部、额叶岛回及海马，少于胼胝体、小脑、脑干等部位，脊髓罕见。部分患者可出现大脑皮质、脑膜表面或基底节轻度或暂时性强化。CT扫描和超声检查一般用于排除机体内部肿瘤，多数患者可发现卵巢畸胎瘤。

四、治疗

抗NMDA受体脑炎最佳治疗包括一系列方法如肿瘤切除、免疫治疗、重症监护、康复锻炼和物理治疗，目前尚缺乏理想的行为管理方法，抗精神病药物加重精神症状和异常运动。五、预后

患者临床症状较重，但预后相对较好，据统计分析显示，约75%的患者在接受免疫治疗、畸胎瘤切除后能够完全恢复，25%遗留有记忆、认知或运动障碍等，但死亡病例少见。360例患者随访6个月，病死率为4%。存在畸胎瘤，尤其是发病4个月内行畸胎瘤切除联合免疫治疗的患者，较未存在肿瘤的患者临床预后好。20%～25%存在复发风险，其中未发现畸胎瘤或合并畸胎瘤，但未行畸胎瘤切除术或延迟手术治疗者，复发可能性更大。

参考文献：

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