腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因及对策（附21例报告）

腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因及对策（附21例报告）

刘志雄

刘志雄(会宁县人民医院甘肃会宁730700)

【摘要】目的分析腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因。方法回顾性分析本院2005年4月——2010年4月的我院腹腔镜胆囊切除术中21例中转开腹的常见原因。结果三角区粘连、纤维化、冰冻样改变、脂肪堆积等导致三角区解剖关系不清3例，胆囊周围粘连难以分离5例，胆囊包裹、肝缘与大网膜及肠道粘连、大网膜及肠道与腹壁粘连导致胆囊无法暴露4例，胆囊颈管结石嵌顿（其中一部分为Mirizzi综合症）1例，术野出血5例，建立气腹失败2例。21例均治愈。结论为降低中转开腹率，减少手术并发症，应严格掌握腹腔镜手术指征，着重处理好胆囊三角，重视手术医师的培训，在遇到困难或意外情况时应及时中转开腹。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因对策

【中图分类号】R616【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0011-01

随着医疗技术的提高，腹腔镜胆囊切除术（LC）是20世纪后期逐渐发展起来的一项技术，20世纪90年代以来，发展迅速，已作为一种成熟的手术方式，取得和传统开腹胆囊切除术（OC）相当疗效的同时，以其安全、创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短等优点，目前国内外已广泛开展，并已成为治疗胆囊结石的金标准[1]。但其中存在着一定中转开腹的几率，下面就我院近几年（2005年4月—2010年4月）来LC中中转开腹的21例手术进行总结，报告如下：

1临床资料

1．1一般资料：本组21例，男8例，女13例；年龄22—73岁，平均年龄47岁；急性结石性胆囊炎13例，慢性结石性胆囊炎8例，均无其他合并症。

1．2方法：本组全部术前准备充分，采用气管插管全麻，头高脚低左倾位。采用四孔技术，在脐上或脐下切开1.0—1.5cm剑突下切开1.5cm和右肋缘下锁骨中线处及腋前线处切开1.0cm，分别穿入2个1.0cm和2个0.5cm的穿刺鞘，腹腔压力设置在10—15mmHg。

2结果

本组病例全部由有经验的能熟练操作LC的医师行手术，其中因三角区粘连、纤维化、冰冻样改变、脂肪堆积等导致三角区解剖关系不清3例，胆囊周围粘连难以分离5例，胆囊包裹、肝缘与大网膜及肠道粘连、大网膜及肠道与腹壁粘连导致胆囊无法暴露4例，胆囊颈管结石嵌顿（其中一部分为Mirizzi综合症）1例，术野出血5例，建立气腹失败2例。本组病例均因及时中转开腹采取相应的治疗方法得到了很好的医治，本组病例全部痊愈。

3讨论

3．1术中出血：术中出血是LC中转的常见原因之一，LC术中出血为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉的损伤与Calot三角的充血、水肿、组织脆弱、炎症粘连有密切相关。(1)处理胆囊动脉的方法：多支型胆囊动脉变异，且不可处理完一支后就盲目电凝分离，以免损伤其他分支；以残端点头样搏动确认动脉，否则需细心解剖；对束带样组织勿盲目电凝，以免损伤胆囊动脉；为保证钛夹钳闭血管的牢固性，胆囊动脉及分支不应过分“骨骼化”。一旦损伤胆囊动脉时，应冷静，用盐水反复冲洗，看清出血部位再上钛夹，必要时则立即中转开腹。(2)胆囊床出血的预防及处理胆囊床出血的常见原因：胆囊动脉变异；剥离胆囊时电凝钩深入肝实质。为避免胆囊床出血，术中应注意：a.剥离胆囊时最好勿损伤胆囊床纤维包膜，否则易出血，若创面出血，可用干纱布压迫5—20min，多可止住出血；[2]b.胆囊床部分小血管出血，处理方法则是对胆囊床作“地毯”式电凝。

3．2胆道损伤：术中胆道损伤是LC手术中最多的并发症之一，也是LC手术途中中转开腹的常见原因之一，其几率可达0.6%[3]，因此应引起足够重视，医源性胆道损伤重点在于预防[4]，LC应严格遵循“三管一壶腹”的原则。本组5例胆道损伤术中及时中转开腹采取如下方法都得到很好治疗。具体方法如下：(1)开腹胆管修补，“T”管引流，腹腔引流术：适合于胆管壁部分缺损或撕裂者，常于修补下方重新打开胆总管放置“T”管，一般放置6个月。有学者认为较小的裂伤和穿孔可不放置“T”管，但我们认为最好放置“T”管。(2)开腹胆管端端吻合，“T”管引流，腹腔引流术：适合于胆管完全离断，无明显缺损或缺损组织小于5mm，对合无张力，要求放置“T”1年以上。(3)开腹胆肠（R—Y）吻合术：适合于胆管缺损过大，无法对合尤其是高位胆管横断者。此时胆肠吻合口应放置支撑引流管，并至少保留6个月以上。

3．3胃肠道损伤：正确游离胆囊或肝外组织的粘连是完成LC的重要环节。在良好的气腹下，若网膜、胃壁、肠管与病灶之间疏松粘连，采用钝性分离难度不大，但应注意解剖层次。若粘连致密无法显露胆囊、肝外胆道和粘连之间的间隙，盲目手术常常会造成胃肠道损伤。分离胃和肠管与腹壁粘连时，应尽量紧贴腹壁用剪刀锐性分离，若用电凝钩应尽量钩取很少组织，看清楚后再行分离，以避免胃肠道损伤。处理粘连处血管时，分离钳应尽量少夹取组织电凝，此后应密切注意肠管血液循环，若术中出现胃肠穿孔，立即中转开腹手术为比较明智的选择。

3．4粘连、肥胖：也是常会遇到的导致LC中转开腹的原因，若粘连致密和胆囊三角脂肪组织堆积导致术野无法显露、解剖关系不清楚者，应立即中转开腹手术，其操作与传统开腹胆囊切除术相同。

3．5胆汁瘘；除了肝上胆管的损伤，某些偶然因素有可能导致胆瘘。本组一例系胆囊床内迷走胆管渗漏，术中反复钳夹未果，终经腹行局部缝扎；另一例则由于钳取及吸除肝下血凝块时，误使胆囊管残端二枚钛钉滑脱，同时因残端遗留过短，再度央闭恐有损伤胆管之虞被迫经腹处理。

3．6其他意外：LC术中常可因多种因素致周围脏器损伤，发生在LC开展初期，当时尚缺乏熟练灵活的局部缝合技术，故经腹修补；目前仍有多家报道因术中胃、肠管乃至大血管损伤或结石散落腹腔而中转剖腹者。此外还需注意胆囊结石亦常与其他腹部疾病合并存在且相互混淆，本组一例于术中发现右上腹胆汁样渗液，局部粘连着，而胆囊内虽存在多枚结石，却无相应炎症病变，明显与此不符，后经开腹证实为十二指肠球部溃疡并发穿孔。

3．7腹壁戳孔及器械置入：临床实践表明LC中腹壁戳孔及器械置入的位置和方向对手术操作的影响至关重要，必须注意患者体形的个体差异及腹内脏器位置的不同，更应注意保持器械进入后相互间的协调关系以及适合于术者操作的最佳角度。本组中即有数例未能满足上述要求，或器械相互掣时，或术野暴露不佳，及致各种操作技术的运用十分勉强，从而造成出血、损伤等被动情况而中转开腹。

4预防及对策

预防及对策做为一种不可或缺的补救措施，当LC术中出现难以处理的困难或意外时，当机立断中转剖腹不应受到指责，但另一方面我们也体会到若能充分注意下列几个问题，那么在保证手术安全、避免并发症发生的同时，降低中转剖腹率是可行的。

4．1适应证不能盲目放宽：尤对病程超过72小时之急性炎症期，胆囊壁厚超过6mm、萎缩性胆囊及合并肝脏病变者更应从严掌握。

4．2清晰暴露：此有赖于术者与助手长期合作后在成的默契，也决定于鞘管及器械置入的恰当，更与病例选择及个体差异有关。

4．3冷静处理：术中遇到局部粘连过重，解剖不清时，应冷静清醒、不急不躁，在未识别清楚“三管结构”关系情况下不贸然施央或离断管道组织；意外出血时更应避免盲目钳夹或电凝止血；鉴于胆囊动脉后支常因胆囊被牵向头侧而隐匿于胆囊管后方的情况，我们在对胆囊管远近端施夹后，先以直剪将胆囊管的部分前侧壁剪开，于其后方再加固一枚钛钉，如此一则可预防后支出血，再者能有效避免胆瘘。对位置较深的胆囊床肝面出血，我们试以小块明胶海绵填塞压迫，效果似比一味电凝为佳。对脐周有因既往手术而致的重度粘连，我们常采用在远离粘连的其他部位戳孔，先行完成气腹建立及器械置入，分离粘连后再经脐部置入鞘管进而完成手术。

4．4优化操作：LC要求术者及助于协调一致，动作娴熟、技术合理且对各种器械运用恰当。其主要操作是依据杠杆原理靠一系列反向运动来完成的，掌握作用力与反作用力的规律、优化操作技法，正确使用电凝及电切，同时尽快纠正眼、脑对二维平面图像的视觉偏差，定将有助于手术的成功。

总之，笔者认为，腹腔镜胆囊切除术已经是一种成熟、安全、有效的手术方式，较传统手术其创伤小、恢复快的优势毋庸置疑。目前它已成为治胆囊结石、胆囊息肉样病变等的常规手术方式。但是中转开腹一直是腹腔镜手术需要面对的问题，近期文献报道仍有3%～5%的病例需要中转开腹手术，我院也有一定比例的病例中转开腹。因此，为了既能充分发挥LC的优势，又要避免严重手术并发症的发生，就必须认识、处理好中转开腹的有关问题。归纳本组中转开腹的原因基本上可分为两类:一是各种原因造成的炎症、粘连而致解剖结构不清楚、分离困难;二是术中并发症以及一些“意外”发现，如出血、胆道损伤、变异肝管等。两类原因中，前者所占比例超过70%，后者不足30%，与文献报道类似。这表明胆囊炎症反应与是否中转开腹关系很大。在行LC手术时，无论出现什么并发症，若采取LC技术达不到OC的手术疗效时，都应果断中转开腹探查手术，保证治疗效果。

参考文献

[1]黄志强.微创外科及外科微创化与本世纪外科的发展[J].腹部外科，2004，17（2）：70-72。

[2]印慨等.腹腔镜胆囊切除术中纱布压迫止血法.腹腔镜外科杂志，2003,8:247—248.

[3]黄志强.腹部外科手术学.第一版.湖南科技出版社，2002.1112.

[4]王庆等.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析（附156例报告）.中国微创外科杂志，2003,12（3）：488—489.

[5]薛福龙.腹腔镜胆囊切除中转开腹27例[J].广东医学，2006，27（2）：261-262。

[6]崔培元，刘健，刘付宝.腹腔镜胆囊切除术中转开腹31例分析[J].蚌埠医学院学报，2001，（1）：28-29。