超声引导激光治疗门静脉癌栓的临床初步应用

【关键词】 超声 激光 门静脉癌栓

　　原发肝癌极易侵犯门静脉形成门脉癌栓,至今尚无满意疗法。作者自2004年2月至2007年5月在超声引导下激光治疗门静脉内癌栓6例,报道如下。
　
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　6例患者中男5例，女1例；年龄48～74岁，平均57.5岁。入选条件：Child-Pugh分级A级或B级。血小板计数>5×109/L,凝血酶原时间<18s。

　　1.2治疗步骤

　　(1)术前建立静脉通路，肌注度冷丁75mg，安定10mg。患者取左侧卧位（癌栓位于门静脉右支）或者平卧位（癌栓位于门静脉左支），常规消毒铺巾，用无菌袖套包扎穿刺探头后寻找合适的进针路线，确定穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉。激光消融前对血管内癌栓行穿刺活检，活检组织用10%福尔马林固定后送病理学检查。(2)在超声引导下将18G PTC针穿刺进入门静脉，将光纤穿入引导套管针内，送光纤
头端至癌栓深部。将激光功率调至连续波，功率30W，间隔时间0.4s，频率为1Hz，开启后逐渐向体表退光纤，直至完成整段癌栓的消融。

　　1.3 术后疗效评价

　　术后1周行常规超声复查；同时彩色多普勒观察血管内血流情况。术后1个月行常规超声及增强CT/MR检查，评价激光的影像学疗效；以后1～3个月复查。

　　2 结果

　　本组6例患者均成功完成肝血管内癌栓治疗。术后1周行常规超声检查，与术前比较，见6例癌栓回声增强；2例门静脉内未见血流，1例血流再通。术后6个月复查发现6例门静脉癌栓回声均增强，CT示癌栓有不同程度的缩小；其中1例行超声及MR检查示门静脉癌栓缩小，血流再通（图1）；1例门静脉管壁回声明显增强；2例门静脉周边可见多支侧支血管。随访6～38个月，平均随访12.3个月，2例至今存活。　3 讨论

　　肝癌并发门静脉癌栓者预后差，表现为食管静脉曲张而发生急性上消化道出血，或引起顽固性腹水,导致急性肝功能衰竭,未经积极治疗的患者多在确诊后3～4个月内死亡。

　　作者尝试用激光行动物实验后，并参考国内外文献，将之应用于治疗门静脉癌栓。Koito K［１］等1989年首次报道用非接触型Nd:YAG激光治疗原发性肝癌门静脉癌栓。 陆
正华［２］等对肝癌门静脉癌栓病例进行激光消融治疗研究。

　　超声引导的激光消融门静脉内癌栓作为新方法在临床应用中体现了较高的实用价值。其优点有：（1）可控性强。整个操作过程能在超声实时监控下完成，作用范围局限，既能观察光纤的位置，又能监视目标部位的超声改变。能在监视下尽可能完全作用到整个肿瘤组织，效果确实，亦能减少对正常组织的损伤程度。（2）疗效确切，优于经典的无水酒精注射治疗（PEIT）。避免了无水酒精在肿瘤组织内弥散不均、肿瘤坏死不彻底的缺点。（3）穿刺针细，并发症少。传输半导体光导纤维本身直径为600μm，可通过18G甚至更细的引导穿刺针。可减少对血管或其他重要脏器的损伤，降低手术操作的风险，能安全有效对门静脉癌栓进行消融。而激光治疗本身又具有止血功能，减少了出血的机会。Ko
ito等、陆正华等对门静脉癌栓进行治疗，未发现重大并发症；Vogl等［３］进行了1914例治疗，也未发现相关并发症。证实了激光消融肝癌治疗的高安全性。Malone等［４］的研究证实门静脉内产生的气泡弥散到边缘肝组织而未引起危险，本组各例激光消融门静脉癌栓亦证实了其安全性。但激光消融治疗门静脉癌栓仍存在不足之处，缺点有：（1）目前激光消融门静脉癌栓主要针对于门静脉左支或右支癌栓；而门静脉主干由于角度关系，在穿刺上有一定困难，而且门静脉壁游离，损伤易引起大出血，因而对于治疗门静脉主干内癌栓有一定的技术难度和风险。（2）对左支或右支的充满型癌栓，一次治疗只能产生圆柱型坏死凝固区，而由于治疗时产生大量气体，影响再次治疗时的超声监测，需间隔一段时间后才能再次治疗。

　　复查及随访结果证实了激光治疗门静脉癌栓是一项有效的新技术，临床疗效显著，但样本量较少，随访时间短，应随机扩大样本研究进一步说明其远期疗效。

【参考文献】
　　1 Koito K, Okada K, Watanabe M,et al. Destruction of intraportal tumor thrombus of hepatocellular carcinoma by laster irraaiation. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi, 1989,86(11):2583～2586.

　　2 陆正华，沈锋，袁国新，等.肝癌门静脉癌栓的经皮激光消融治疗. 中华外科杂志， 2004，42(9):566～569.

　　3 Vogl TJ, Mack MG, Straub R, et al. Magnetic resonance imaging--guided abdominal interventional radiology: laser-induced thermotherapy of liver metastases. Endoscopy, 1997; 29(6): 577～583.

　　4 Malone DE, Lesiuk L, Brady AP, et al. Hepatic interstitial laser photocoagulation: demonstration and possible clinical importance of intravascular gas. Radiology， 1994，193(1):233～237.