试论医疗侵权举证责任的分配

随着经济的发展，人们的生活水平日渐提高，医疗需求随之增加。当今，大众对医疗服务提出了更高的要求，而各种涉及到侵权问题的医疗纠纷也日益增多，医方与患者间的关系日趋紧张。这种情况不但会阻碍医疗事业的发展，而且对医患双方的利益都是一种损害。究其原因，当医疗侵权事件发生时，医患双方认定责任的标准和处理方法的不同是重要原因之一。因此，如何从立法上规定医疗侵权责任的分配，对于解决医疗侵权问题是至关重要的。对此，最高人民法院于2002年4月1日颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定医疗侵权诉讼实行举证责任倒置，这一规定在我国医学和法学两个领域引起了广泛争议。现笔者就如何看待医疗纠纷案件举证责任倒置问题作一初步的探讨。
一、医疗纠纷与医疗事故
1、医疗纠纷的含义。医疗纠纷有广义和狭义两种理解。从广义上讲，医疗纠纷是指医患之间发生的一切矛盾；狭义的医疗纠纷是指“医患双方围绕医疗活动而产生的争议，这种争议须经卫生行政部门或司法机关处理才能解决”。[1]其本质特点就是医患双方对医疗损害的认识以及产生原因发生的分歧，从这个意义上，医疗纠纷是发生在医患之间的，针对医疗活动的争执，是一种主体地位平等的民事法律关系。
2、医疗事故的含义。2002年4月国务院发布的《医疗事故处理条例》中明确规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗事故管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。[2]也就是说，医疗事故通常是指医疗单位在从事诊疗、护理等活动中，因过失造成病人不同程度的损伤或其他不良后果的事故。
由此可见，医疗纠纷不仅包括医疗事故，还包括其他与医疗活动有关的纠纷，比如医患双方在医疗费用上的争议。医患双方的医疗关系本质是一种合同关系，因此，如果医院在医疗过程中因过失对患者的健康造成不同程度的损害，那么医院就没有正确履行合同内容，应承担违约责任。同时，还侵害了病人的身体权、健康权或生命权，符合侵权行为的特征，因此，医疗侵权应受侵权法的调整，医院应承担侵权责任，于是侵权责任与违约责任形成竞合。实践中，追究医方的侵权责任对患者的受损利益进行补偿更有利于保护其利益。
二、举证责任倒置及归责原则
举证责任，是指当事人有责任对自己提出的诉讼请求向法院提供证据加以证明，如果当事人不能拿出足够的证据，就会承担不利的判决，也就是要自己承担举证不能的责任。举证责任倒置，就是举证责任主体发生对换，承担举证责任的主体由原告方换成被告方。
与医疗侵权诉讼举证责任的分配密切相关的是归责原则的问题。“归责原则是确定民事责任的根据，一定的归责原则决定着责任的构成和举证责任的负担”。[3]归责原则要体现出民法公平、正义的基本精神，并以保护民事主体的合法权利为目的，使受损害主体的利益得到相应的补偿。我国侵权法的归责原则体系包括无过错原则、过错原则和公平原则，而过错推定原则是过错原则在适用上的特殊规定，适用于各种特殊侵权行为。“过错推定是指原告能证明其所受损害是由被告造成，而被告不能证明自己没有过错，法律上就推定被告有过错并承担相应的民事责任。”[4]由此可见，过错推定的特征即是实行举证责任倒置，即运用过错推定的方法，要求被告承担举证责任，证明自己就造成的损害无过错，原告只需证明损害后果的存在。如果被告不能证明自己无过错，而原告可以证明损害的存在，法律上就推定被告有过错并要求其承担相应的法律责任。
三、我国医疗侵权证明责任分配的现状
1、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗侵权举证责任的规定
在2002年最高人民法院颁布《关于民事诉讼证据的若干规定》之前，“医疗侵权被认为是一般侵权行为，患者起诉医方承担医疗侵权责任必须对侵权责任要件承担全部的证明责任”，[5]即：损害结果的发生、医疗机构存在过错、医疗行为与损害结果之间存在因果关系、医疗行为的违法性。2002年4月1日，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》出台，其中第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这是第一次在立法上明确医疗侵权诉讼实行举证责任倒置。也就是说，对于医疗侵权案件，法律事先推定医疗机构存在过错，而且医疗行为与患者所受的损害之间存在因果关系，除非医疗机构提出证据对两者进行否认，否则推定成立。这就是要求医疗机构承担双重举证责任。此项规定，引起了法学界及医学界学者的不同观点的冲突。
部分学者对此规定持赞成态度。他们认为，对医方来说，证明责任倒置可以促使医院提高医疗服务质量，规范医疗服务秩序，促使医方严格遵守医疗法律法规和相关操作常规。适用证明责任倒置，改变了医方偏重于医疗纠纷事后处理的做法，而是促使他们将精力更地放在对医疗质量事前的控制上来，从而有力地推动了医疗机构的规范化管理。其次，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，较容易掌握相关证据，具有较强的证明能力，患者则处于相对的弱势地位。实行举证责任倒置，可以平衡医患双方对证据的占有能力。

而反对者认为举证责任倒置过于偏向于患者，损害了医方的权益。首先，此规定使得患者状告医方难度减少，医疗诉讼明显增多，影响了医院的正常运转。其次，举证责任倒置在一定程度上阻碍了医疗技术的发展。医方在治疗过程中为了达到最好的治疗效果需要不断地探索和创新。而此规定使得医方在可能的情况下为避免风险而不愿积极进行创新治疗，探索治疗方法，对患者也是一种潜在利益的损失。最后，为避免责任的出现，医生在诊治过程中会尽可能多地要求患者进行各种检查，还可能重复使用治疗手段，导致防御性医疗行为的发生，不仅损害了患者的利益，还会影响医学事业的发展。
2、《中华人民共和国侵权责任法》对医疗侵权举证责任的规定
2009年12月26日，备受瞩目的《侵权责任法》经审议通过，其中第七章对医疗侵权的举证责任做了专门规定。第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此看出，医疗侵权责任实行过错责任。第58条规定：“有下列情形之一的，推定医务人员有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。对于此条规定，笔者认为表面看是过错推定，实则不然。因为患者提出证据证明上述三种情况的行为其实质就是承担证明医方存在过错的举证责任，而不属于法律推定医方存在过错，患者要拿出这些证据是很困难的，这在一定程度上加重了患者的举证责任，与《关于民事诉讼证据的若干规定》规定的举证责任倒置是相违背的。
四、笔者的思考
每一部法律，每一条规范都蕴含着法的价值取向，而价值取向的不同，就会导致价值冲突的出现。2002年我国最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中对医疗侵权诉讼实行证明责任倒置，其目的是为患者遭受的损害提供切实可行的救济途径，重在保护患者的利益，从而缓解紧张的医患关系，维护社会的稳定。笔者认为，在此问题上，举证责任的分配与公平精神密不可分。“公平本质就是对不同的利益进行协调，其存在的前提是相关主体间产生了利益上的差别和矛盾，需要对此进行折中。”[6]如前所述，在《若干规定》出台前，医疗侵权属于一般侵权范畴，医疗侵权诉讼在举证方面适用“谁主张谁举证”的一般原则，即当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，否则承担举证不能的责任。需要明确的是，适用此原则有个前提条件，即双方当事人具有相同或相近的机会来收集、掌握证据。在现实中，医疗机构更容易占有大量的病案资料、信息等资源，而利益受到损害的患者却很难接近证据，收集证据更是有很大难度，最终患者可能因此要承担败诉的后果，这不仅没有对其受到的医疗侵权予以补偿，反而浪费了患者的人力、物力，这显然有违法律公平正义的主旨。所以，举证责任要根据案件的不同性质进行变化。基于此，《若干规定》在医疗侵权举证责任的分配上规定了举证责任倒置，从而为实现公平正义的理念提供了现实的法律依据。
医疗侵权证明责任的分配，也体现了正义与效益价值的冲突。医疗侵权，医疗机构对患者健康造成损害理应赔偿，这是正义的主旨所在，也是设定侵权责任的目的。同时，医方为避免承担医疗侵权的法律责任，必须加强对医疗服务的管理，提高医疗服务水平，导致医方成本的增加，使得医方反对举证责任倒置的分配，这就出现了正义与效益的冲突。但是，从社会的整体情况来看，“举证责任倒置可以客观上促使医方采取更加高超的技术和谨慎的态度来减少医疗侵权的发生，从而推动我国医疗机构的规范化管理，社会效益随之增加”。[7]
综上，笔者认为，2002年我国最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中对医疗侵权诉讼实行证明责任倒置符合公平正义的精神，值得保留，而《侵权责任法》对此问题的新规定有待商榷。
【注释】
[1]马文元.医患双方的权益（第一版）[M].北京：科学出版社,2005.
[2]赵敏、邓虹.医疗事故争议与法律处理[M].武汉：武汉大学出版社,2007.
[3]王利民.侵权行为法归责问题研究[M].北京：中国政法大学出版社,2003.
[4]刘劲松.医疗事故的民事责任[M].北京：北京医科大学出版社,2006.
[5]李国光.最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的理解与适用[M].北京：中国法制出版社,2002.
[6]叶自强.举证责任及分配标准[M].北京：法律出版社,2005.
[7]张文显.二十世纪西方法哲学思潮研究[M].北京：法律出版社,1996.
【参考文献】
[1]杨立新.医疗侵权法律与适用[M].北京：法律出版社，2008年月5月第一版.
[2]夏芸.医疗事故赔偿法[M].北京：法律出版社,2007.
[3]古津贤.医疗事故法律问题研究[M].长春：吉林大学出版社,2007.
[4]梁慧星.裁判的方法[M].北京：法律出版社,2003.
[5]杨立新.《侵权责任法草案》应当重点研究的个问题[J].河北法学2009年第2期.

[6]孙宝良.现代医学存在自身缺陷的依据、原因、现象及其后果[J].医学与哲学，2002年第1期.

（作者单位：湖北省中医学院 管理学院）