简介：目的保障门诊药房高危药品的用药安全，提升药事管理水平。方法总结分析我院门诊药房2010年高危药品发药差错事件，通过SoftHardEnvironmentLitigant（SHEL）模式进行分析。结果门诊药房2011年高危药品发药差错率明显降低。结论通过运用SHEL模式对门诊药房高危药品发药差错事件进行分析，能够明确差错原因，找出解决措施，提高药品安全供应和管理水平，更好地为患者服务。
SHEL模式在门诊药房高危药品管理中的应用
