冠心病康复治疗现状与研究进展

冠心病康复治疗现状与研究进展

刘 霞

上海洪天护理院(201210) 

摘要：冠心病的本质是生活方式病,发病率呈逐年增长的趋势，国人冠心病康复治疗工作起步较晚，本世纪才逐渐被普及。随着康复治疗方法取得的长足进步，冠心病病死率逐年明显下降。目前，冠心病防治工作的重心已逐渐转移到发病前的预防以及发病后的康复，临床已有大量证据证明了实施冠心病康复措施的重要性。本文重点介绍冠心病发病后的早期康复情况和各种康复治疗工作现状与研究进展。

关键词：冠心病  康复  治疗  现状  进展

冠心病( coronary heart disease,CHD)，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化，伴或不伴管腔内血栓形成或痉挛，造成管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病[1]。依据2021年全国第七次人口普查资料显示，我国60岁以上老年人占总人口的比例已达18.70%，其中65岁以上老年人占总人口的比例为13.50%。随着人均寿命的延长，人口年龄结构的变化，国人的老龄化趋势已经日渐严重，心脑血管疾病发病率呈上升趋势。新近研究认为，冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗和生活方式治疗结合是最有效的冠心病二级预防策略[2]。因此，近年来大量的研究聚焦于运动与冠心病的预后之间的关系，运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得医学界的肯定。通过有效强度的运动刺激可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧枝循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。但国内关于冠心病患者运动治疗尚未普及，甚至很多临床医生仍将运动治疗作为冠心病治疗的禁区[3]。普遍忽略了早期的康复问题,且患者再入院率、心理问题等不仅影响其生活质量,也给患者的家庭及社会造成巨大经济负担。国际心脏康复体系发展，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的新兴交叉学科。发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节[4]。目前国人冠心病的患病率及病死率处于上升阶段，高龄老人的患病率则更高，年发病率为120/10万人口[1]，冠心病目前仍为全球死亡原因的首位。心脏康复有助于促进心血管健康以及改善患者心血管事件后的心脏功能状态，心血管疾病的康复治疗愈发重要。本文对冠心病的早期康复情况和各种康复治疗工作现状与研究进展综述如下。

1、冠心病康复发展概要

心脏疾病康复治疗可追溯有200余年的历史。早在200多年前Heberden就支持心绞痛患者进行活动，认为活动对疾病有益。但20世纪初，美国Herrick与Mallory医生描述了心肌梗死的临床特征及病理学演变指出，心梗后心肌瘢痕形成需要6周时间，因此要求急性心肌梗死的患者严格卧床6—8周。40年代后期大量文献对此提出疑问，Levin和Lown医生建议急性心肌梗死患者可采用“椅子疗法”，即在心肌梗死后第l天让患者坐在椅子上1—2小时，启动了心脏康复新纪元。1944年Dock证实坐位较卧位的心脏获益来自于避免长期卧床导致血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定等[5]。

50年代，以急性心肌梗死患者早期活动为基础的心脏疾病康复的概念雏形初现。60年代，早期开展了心脏疾病患病住院期康复。70年代，Wengerd首次发表了以运动疗法为主的急性心肌梗死康复14步疗程。至80年代，Hellerstein等开创了院外心脏疾病康复的先河，提出心肌梗死患者出院后，在严格的医疗监测下进行运动训练。80至90年代把心脏康复延续至社区。

国人心脏疾病的康复工作始于20世纪60年代，早期开展的康复项目主要是风湿性心脏疾病的运动锻炼等。80年代，开展了冠心病的康复进程。90年代，国人心脏疾病康复工作逐渐被接受和认同。21世纪，冠心脏康复治疗工作在心血管疾病专家推广应用基础上，随着2013年中华心血管病杂志发表的《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[4]，以及2015年中华心血管病杂志发表的《冠心病患者运动治疗中国专家共识》[2]才逐渐被普及至基层和社区。

2、冠心病康复治疗现状

冠心病康复主要强调坚持遵循药物治疗和维持健康的生活方式，以及社会心理状态的恢复。国内康复医学发展较滞后，在亚组群体中如少数民族、老年人、女性、失业、患有其他疾病、经济地位低的患者，参与冠心病康复的比率更低。心脏康复（Cardiac Rehabilitation,CR）是由康复医学延伸而来,形成心血管医学的一个重要分支。晚近几年，越来越多的循证医学证据表明了心脏康复治疗急性心肌梗死患者能缩减住院时间、降低心肌梗死再发率和远期病死率[6]。冠心病康复治疗的主要方式包括：药物康复、手术康复和运动康复等。

2.1药物康复

冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心病康复的重要组成部分

[4]。目前用药包括：抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物(如阿伐他汀钙片)、硝酸酯类药物(硝酸甘油）、钙离子拮抗剂（硝苯地平、盐酸地尔硫卓)等。

此外，有多项研究表明，在西医规范药物治疗的基础上加用中药，可促进急性心肌梗死患者的血管新生、抑制心室重构、改善心肌功能，亦能减少患者中医证候积分、心绞痛发作频率和再住院率[7-8]。中药治疗主要包括:中药汤剂(如延寿逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤)、中药口服剂（主要包括胶囊，如冠心舒通胶囊、益心舒胶囊；片剂，如丹蒌片、护心康片；丸剂，如麝香保心丸、益气舒心丸）、中药注射液(如参麦注射液、疏血通注射液等)。但药物治疗的实际使用状况与指南推荐存有差距，冠心病二级预防药物疗效并非立杆见影，患者的经济状况、对药物的耐受性、有无医疗保险等多种因素使得用药依从性差，这毫无疑问增加了冠心病的死亡率和再住院率[9]。

2.2手术康复。

经皮冠状动脉介入术(Percu-taneous coronary intervention,PCI)是冠心病的主要手术治疗方法,其效果好且花费较低,操作简单,受到医生和患者的青睐[10-11]。而经皮冠状动脉介入治疗术的广泛开展，成为冠心病特别是急性冠脉综合征的主要治疗手段，可显著降低患者死亡率。但是，仅仅通过PCI术并不能改善患者的长期预后,随着对运动康复的不断研究，证实心脏运动康复可显著改善患者心肺功能、自主神经功能、情绪及控制心血管疾病危险因素等，从而降低患者再住院率、死亡率[12]。值得注意的是，经皮冠状动脉介入术术后由于支架会对血管内膜造成损伤,导致粘连因子的释放,血小板聚集,患者发生血栓的概率增高。仅仅通过经皮冠状动脉介入术并不能改善患者的长期预后。

2.3运动康复。

大量研究证实,运动训练可显著改善冠心病患者心绞痛症状,降低稳定性冠心病患者心血管事件发生率[13]。周静等[14]的研究表明运动康复可以降低心肌梗死患者焦虑、抑郁评分，改善患者情绪，从而提高患者生活质量，降低心血管疾病死亡率。适当的运动锻炼能缓解心血管疾病患者的症状并降低死亡率，一项对冠心病患者的Meta分析[15]显示，康复运动可有效提高运动能力，增强心肺功能，改善患者的预后，降低死亡率，这是因为长期运动训练引起许多有利的血管适应，其机制较为复杂，主要是通过产生一氧化氮(NO)增强血管舒张，改善动脉僵硬度，从而改善心肌灌注。

冠心病的主要运动康复形式包括有氧训练、抗阻力训练、心肺功能训练等。有氧运动是冠心病康复锻炼的主要方式之一，它可以提高心肺功能，增强心脏的供血能力。常见的有氧运动有步行、慢跑、游泳、骑自行车等，这些运动可以根据患者的身体状况和喜好进行选择。抗阻力训练可以帮助冠心病患者增强肌肉力量，提高全身代谢水平，从而有助于控制体重和改善血脂水平，降低冠心病的复发风险。抗阻力训练有哑铃、器械训练等，但需要在专业人士的指导下进行，避免发生运动伤害。心肺功能训练是指通过有氧运动和抗阻力训练，提高心肺功能，增强心脏的供血能力，提高全身的氧气利用率，这种训练对冠心病患者的康复有着重要的作用。

运动能够改善冠心病患者心肌供血能力,促进侧支循环的建立,有助于冠脉的血流灌注,还可以改善患者心肌收缩力,提高患者心室射血能力,提高心脏的工作效率,促进机体对负荷的耐受。运动对患者保持血糖稳定、体重降低、稳定血压等也有极大的帮助,从而减少冠心病的危险因素。另外,运动治疗的成本低, 但是效益较好,还能够减少患者的住院天数、减轻治疗费用等,使患者早日回到工作岗位。

2.4其他康复。

冠心病康复其他措施还包括：给予患者个性化的饮食指导、给予心理干预、鼓励戒烟限酒等。冠心病患者的长期饮食中，少脂是最关键的[16]。由于脂肪（主要是低密度胆固醇）在动脉粥样硬化的发生发展过程中起着中心环节的作用，因此脂肪摄入的问题是冠心病患者的首要饮食问题。对于冠心病稳定期的患者，饮食应提倡多样化。但要避免食用过多的动物性脂肪和动物内脏，少食油炸食品。

   另行，心血管疾病有时并存焦虑抑郁状态，由心脏科医生处理会更加方便。心理性危险因素的机制有血高凝情况发生，扰乱下丘脑-垂体轴、影响内皮细胞功能，对心脏病患者进行心理疏导可降低心血管事件再次发生[17]。因此,冠心病的发生与患者的性格也具有密切关系,如具有负面情绪和社会抑制协同的患者,即D型性格患者,其冠心病的发病率较高,死亡率也较高。 对这类群体的康复中应当采用综合治疗措施, 运动疗法和心理治疗是综合治理措施中不可缺的, 二者配合有相互促进疗效的积极作用, 能较好发挥药物的疗效 ,提高治疗效果[18]。在冠心病术后心脏康复治疗中，心理干预具有重要作用,值得进一步深入探讨[19]。

3、冠心病康复治疗展望

随着国人生活水平的不断提高，生活节奏加快的压力增大，以及人口老龄化等因素使得冠心病发病率仍然较高，与西方国家对生活方式和健康理念认识上的差异。冠心病康复在国内一些沿海大城市的部分社区有开展，其它地方差强人意。对于运动的益处，运动处方的制订，有关医务工作者及人们的认识也有待提高。运动疗法简便易行，经济实惠，绿色无污染且效果显著，可改善患者心理状态和提高生活质量，很适合国情值得推广。因此，冠心病康复在追踪国内外最新研究进展基础上，需政府、社区、医疗机构等各方共同努力，重点是加强健康宣教，提高居民对冠心病康复认识，取得患者与家庭的共同参与。将医疗康复、职业康复和社会康复结合起来，帮助冠心病患者进一步改善生活质量，发挥冠心病患者康复治疗的最大效应，使其尽早回归社会。

参考文献

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