心电图的特殊类型‘6/8＋2’病例探讨—‘6/8＋2’样心电图改变在精神专科医院的应用价值

心电图的特殊类型‘6/8＋2’病例探讨—‘6/8＋2’样心电图改变在精神专科医院的应用价值

谭开平

昭通市精神卫生中心

心电图检查具有便捷、高效的特点，已应用120余年。十二导联常规心电图检查在医疗机构使用广泛，几乎涉及所有学科。随着技术的进步和经验的积累，近十余年来国内外在心电图学领域提出了一些新理念，如为了更好地指导临床治疗，将冠心病分为STEMI和NSTEMI[1]，以后者更多见，专家学者将心电图呈“6/8+2”改变的特殊类型归入NSTEMI范畴[2]，并作为危急值病例处置，因为心电图呈“6/8+2”改变的不少病例的实质是左主干完全/次全闭塞，特别是伴有缺血性胸痛的病例，患者随时会发生恶性心律失常、心脏电风暴和/或猝死。虽然此类病例在临床中少见，但若遇到时则应提高警惕，警慎对待。自2021年初以来，我中心共接诊4例心电图呈‘6/8+2’改变者，现将患者病例资料进行回顾性分析，与各位同道探讨。

1.典型病史摘要

林某某，女性，63岁，因‘反复凭空疑人害己、闻声14年余，再发1月’以‘精神分裂症’住院。既往有高尿酸血症、脑萎缩、腔隙性脑梗死史。否认传染病病史及其接触史，无不良嗜好。否认两系三代精神疾病家族史。查体：神清，营养中等，生命体征正常，心、肺、腹体征无异常。精神检查：年龄与相貌符合，交谈时反应较迟钝，对答切题，交谈后会出现被害妄想。记忆力、计算能力差，无自知力，社会功能严重受损。

辅助检查：2021年1、2、4、6、7月血常规及肝肾功能均正常；甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇1、2、4、6、7月分别为1.52、1.50、1.82、1.71、1.09mmol/L，4.94、4.64、4.62、4.67、4.39mmol/L，2.28、3.04、2.75、2.91、2.79mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白均正常。

入院诊断：精神分裂症、高尿酸血症、脑萎缩、腔隙性脑梗死。补充诊断：阵发性室上速；大部分导联ST-T改变【3】，提示‘左主干次全闭塞可能？’

2.治疗经过

患者自2021年1月在我中心封闭病区住院，予抗精神病等药物治疗，至5月先后复查心电图三次均显示部分导联T波呈低小改变，无动态演变，未述特殊不适，考虑T波改变为老年性退行性改变所致，予观察并隔期复查。至7月上旬，主管医生发现患者心率增快，复查心电图结果显示部分导联ST-T改变，即心电图波形呈‘8+2’样改变。7月中旬，患者心率增快无改善，遂再次复查心电图，结果仍显示为‘阵发性室上性心动过速、心室率167次/min，ST-T改变’，且ST-T改变较前一次更明显。根据患者心电图波形呈前后动态改变特征，综合学习众多专家学者课件的收获、体会，以及患者年龄、心血管疾病高危因素、相关辅助检查资料和临床表现，初步判读为‘阵发性室上速；部分导联ST-T改变呈‘8+2’征象，提示左主干次全闭塞可能（请结合临床）’。建议主管医生按危重症心电图进行管理，因对该病例存在认识、理解、观念和思维等方面差异，仅履行了危急值报告病例程序。患者病情持续无缓解，于次日急转至三甲综合医院治疗。

3.心电图分析

心电图检查前三次心电图结果均显示部分导联T波低小改变，无动态演变过程，第四次显示为阵发性室上速、心率165次/min,ST-T改变，具体波形特征为aVR、V1导联ST段呈水平型抬高分别约0.8、0.3mm，I、II、aVF 、V2~V6导联ST段呈水平型或下斜型压低约0.5~1.5mm，即呈‘8+2’样改变。7月中旬心电图结果显示为阵发性室上速，心率167次/min，ST-T改变较上一次更显著，aVR 、V1导联ST段呈水平型抬高分别约2.0、0.5mm，V3、V4导联ST段呈水平型压低约2.5mm，呈进行性动态演变过程。具体图形见下图1、2、3所示。

图1图2图3

图2、3呈“8+2”（样）心电图

4.探讨

精神专科医院，中老年患者不少，部分病例不同程度合并心脑血管疾病，且越来越年轻化。十二导联常规心电图检查对心血管疾病尤其是冠心病的诊断具有极高的参考价值，近年来NSTEMI新病例，如左主干病变即‘6/8+2’现象、Dewintter综合征、Wellens综合征、南非国旗征等案例时有报道并引起不少专家学者的关注和重视。然而，精神专科医院和众多非心血管专科医院以及一二级综合医院面临相同的严峻形势是——专业人员知识储备和经验欠缺、设备配置低、学习平台资源有限、技术和知识结构更新缓慢等，对左主干病变心电图呈‘6/8+2’改变等病例认识不足或知之甚少，导致临床处置和应对能力明显不足。本住院病例为左主干次全闭塞案例，心电图表现为‘8+2’改变且呈明显动态演变过程，虽然在工作中较少见，但极具学习借鉴价值。左主干病变分为左主干完全闭塞和次全闭塞两种类型，两者心电图大致相同，均呈‘6/8+2’样改变。众多学者介绍，心电图波形呈‘6/8+2’改变的标准要求为：≥1个导联ST段呈水平型或下斜型抬高0.5~1.0mm，且ST

aVR ＞STV1抬高；≥6/8个导联ST段呈水平型或下斜型压低0.5mm[3]，并缺血性胸痛者，提示广泛性心内膜下心肌缺血，罪犯血管多为左主干和或左前降支病变。卢喜烈、郭继鸿等著名专家学者对此有过多次讲授和介绍，左主干完全闭塞病例病情进展尤为凶险，诚如华西曾锐教授介绍，若遇该病应分秒必争地救治，患者甚至随时可能在急诊手术期间/准备手术途中突发猝死。左主干次全闭塞病例病情进展则较前者稍缓，积极救治预后良好。权威专家强调，实战中若遇心电图呈‘6/8+2’样改变者，并有缺血性胸痛或不明原因晕厥史，高度提示左主干病变，应按心电图危急值病例处置。我中心接诊的4例心电图呈‘6/8+2’样改变者中，3例门诊患者2例无缺血性胸痛等表现，1例出现腹痛、恶心症状，均予转诊；1例住院患者则病情复杂，为‘精神分裂症’合并多种疾病；存在情感、认知、智力/智能缺陷，无法正确或准确表达其症状、表现和不适感受，对病情分析、诊治影响较大。左主干病变呈‘6/8+2’心电图改变病例，既往在我中心罕见，以往教科书和专业书籍鲜有提及，精神专科医生罕有涉猎；其价值和意义对精神专科医院来讲具有一定的代表性。新的心肌梗死病例类型如前述，时有专家学者报道，警示/启示专业技术人员不断学习、更新专业知识之重要。在心电图学技术应用日益频繁的当下，积极学习相关基础知识、掌握最新理论、了解前沿动态，对临床诊治具有关键作用，以便自己以更精湛技艺服务广大民众。探讨和分享该病例，以希与各位同道共勉，恳请专家学者指导。

参考文献：

[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.《实用内科学》,第15版[J].人民卫生出版社, 2018,

[2] 吴红,陈英花,马海英.APE与NSTEMI应用心电图鉴别的价值分析[J].心脑血管病防治, 2018, 18(1):3.

[3]中国心电学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南[M].中国环境科学出版社,2009.