品管圈活动在提高住院患者DVT基本预防措施执行率的应用

品管圈活动在提高住院患者DVT基本预防措施执行率的应用

蔡小青

厦门大学附属中山医院  福建厦门 361004

【摘要】 目的：探讨品管圈活动在提高住院患者DVT基本预防措施执行率的应用效果。 方法：通过开展品管圈活动，对科室住院患者DVT基本预防措施执行未落实的原因进行分析，制定相应的整改措施，予以实施改进。结果：实施品管圈活动后，我科住院患者DVT基本预防措施执行率由改善前的85.3%上升为改善后的93.9%。结论：此次品管圈活动提高了住院患者DVT基本预防措施的执行率，提高了组员综合能力。

【关键词】品管圈 深静脉血栓 基本预防

[Abstract]Objective  To investigate the effects of quality control circle(QCC)in improving the implementationrate of basic preventive measures   of DVT for inpatients．Methods Thecauses of the low implementation rate of basic preventive measures of DVT for inpatients in the department were explored，and the corresponding measures of improvement were provided through conducting quality control circle(QCC)．Results After QCC was carried out，the implementation rate of basic preventive measures of DVT for inpatients was significantly increased from 85.3％ to 93.9％(χ2=14.677，P＜0.001).Conclusion The application of QCC can effectively improve the implementation

rate of basic preventive measures of DVT for inpatients，and improve the nurses comprehensive ability．

[Key words] quality control circle；deep venous thrombosis；basic Prevention

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis ,DVT)是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病[1]。患者因血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障，血栓脱落可引起肺动脉栓塞,严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡[1]。1946年，virchow提出静脉壁损伤，血液缓慢和血液高凝状态是造成DVT形成的3大因素[2]。由此3大因素延伸出，发生DVT的高危因素有高龄、心肺慢性疾病、既往ＶＴＥ病史、遗传性凝血功能障碍、易栓症、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等［3]。2019～2020我科发生院内下肢深静脉血栓3例，血栓肿胀疼痛等症状致使患者身体舒适度下降，血栓急性期患者需绝对卧床，不仅生理上限制了患者活动也使患者产生抵制心理；介入手术、药物等治疗措施使患者增加了住院费用及住院日。DVT的预防措施主要有基本预防、物理预防及药物预防［4]。物理预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等［4]，其受仪器设备、患者经济情况、使用禁忌症等限制。药物预防措施需要医生开据医嘱，对有出血风险者应权衡血栓预防与出血风险的利弊［4]，其受患者经济情况、药物禁忌症限制。基本预防措施包括抬高肢体、功能锻炼、饮水治疗、饮食治疗、戒烟戒酒、控制血糖血脂等［4]。相对于弹力袜、足底泵等物理预防以及皮下注射抗凝剂等药物预防，踝泵运动既简单又经济，不受时间地点的限制，实施过程中潜在风险低［5]。刘慧玉等人的研究［6]表明,术后患者采用早期踝泵运动能够预防下肢DVT，改善患者临床症状，缩短住院时间，提高护理满意度。基于以上情况，我科开展提高住院患者DVT基本预防措施执行率的品管圈活动。

1 资料和方法

1.1 成立QCC小组 我科QCC小组成立于2016年，品管圈取名“绿色介入圈”，绿色代表生命的延续，介入代表干预及我科名称，寓意希望患者能在我们医护的治疗护理中不断延续生命。组员7人：护士长（副主任护师）为辅导员，总带教（主管护师）为组长，组员5人（主管护师2人，护师3人），其中本科学历5人，大专学历2人，平均年龄35.6岁。

1.2 主题选定 运用头脑风暴的方法,每位组员提出目前科室需要改进的问题,并从上级政策、可行性、迫切性、圈能力等5个方面,按照5分、3分、1分进行评估打分。最终

“提高住院患者DVT基本预防措施执行率”以最高分被选定为本期主题。

1.3 活动计划拟定 根据“5H1W”原则拟定活动计划，并以甘特图形式展现。本次活动计划拟定8个月（2021年4月—2021年11月），因疫情一个月，活动比原计划延迟1个月，实际结束时间为2021年12月。

1.4现状调查 调查对象：2021年5月27日—6月30日我科住院患者。调查方法：根据我院护理部VTE质控小组查检表预防措施表从中选出基本措施相关项目制成查检表。由总带教、护士长采取现场调查的方法进行随机查检，每个患者同一住院周期内不重复查检。频率为每周一次。调查结果：现状调查期间共检查患者46人，每位患者查检8个项目，总数为368项，查检问题频次54项，合格项314项。结果得出患者DVT基本预防措施执行率为（314/368）×100%=85.3%

根据查检的数据绘制柏拉图，依据80/20法则，“卧床患者抬高下肢（根据病情）”、“踝泵运动”，“预防便秘”，累计占比77.8％为主要问题，是本期改善重点。见图1

图1：患者DVT基本预防措施执行情况现状分析

1.5 原因分析

1.5.1要因圈选 首先，全体组员通过头脑风暴，应用鱼骨图从人、物、管理三面对上诉改善重点进行要因分析。其次，以问卷星的形式让组员根据工作经验对每个改善重点的每个小要因进行打分，分值从低到高分别为1分（不重要）、3分（比较重要）、5分（非常重要），统计分数后圈选出要因。组员共7名，每个要因最高分为35分，根据80/20法则，28分以上为圈选的要因，见表1。

1.5.2 真因验证 针对以上圈选的要因，我们予 2021.7.14 -2021.7.24 进行现场调查得出真因。其中“卧床患者抬高下肢”的真因是：未发送蓝牛医护、没有方便直观的宣教材料；“踝泵运动”的真因是：未发送蓝牛医护、因为病情自理缺陷；“预防便秘”的真因是：教形式单一，口述为主。

1.6 目标设定 目标值=现况值＋改善值＝现况值＋（1-现况值）×改善重点×圈能力＝85.3％+（1-85.3％）×77.8％×70％＝93.3％

1.7 对策拟定 全体圈员再次进行头脑风暴，针对每个真因提出相应的护理对策。每个护理对策全体圈员依可行性、重要性、效益性三个评价项目，优5分、可3分、差1分，三个维度进行评分。圈员共7名，总分105分，根据80/20定律84分以上判定为实行对策，共圈选出4个对策如下：制作抬高下肢、预防便秘相关宣教材料；电子版材料上传云随访；宣教纳入健康教育座谈；指导家属对患者进行被动运动。

1.8 对策实施与检讨 针对每个护理对策利用PDCA计划表实施对策内容，观察实施效果，评价效果。DVT基本预防措施虽然经济、简单，易于操作和掌握，但是患者往往因依从性差而影响效果，另外，传统宣教多为口口相传，不方便记忆，在对策实施过程针对遇到的不足之处持续提出改进对策，制定多形式的健教方法，以提高满足患者需求、护理需求，最终达到提高患者DVT基本预防措施执行率的目的。

1.8.1 制作抬高下肢、预防便秘相关宣教材料 查阅文献后制作图文并茂的宣传展板、手册供病人阅读。由健教护士定期分发、指引患者阅读。由责任护士实时对患者进行观察评估，对于宣教材料不理解或执行错误的患者进行及时更正。

1.8.2 电子版材料上传云随访 云随访是我院推送健教的网络平台。护士通过PC端发送已上传的宣教材料，病人在手机端微信即可接收。针对年轻、有电子版需求的患者，我们将所制作的宣教材料电子版上传，以便随时发送给患者。发送成功后，责任护士通过PC端监测该发送条目是否被打开阅读，如发送后长时间没有被点击阅读，责任护士及时联系患者询问原因，并解决问题、督促其及时观看阅读。指导患者跟随视频进行功能锻炼，以动静结合的宣教和示范方法，满足不同病人的需要。

1.8.3 宣教纳入健康教育座谈 年龄大、学历低患者受到设备、网络、个人理解能力等因素限制，针对此类人群我们采用座谈形式面对面教授、现场演示，并让患者及家属进行回演示，可发现患者不足之处及时予以纠正。健康教育座谈宣教更直观、便于理解。

1.8.4 指导家属对患者进行被动运动 有研究表明[7- 8]，下肢被动训练可降低下肢深静脉血栓发生率。自理缺陷的患者踝泵运动有的不能完成，有的做不到位，有的依从性差，为克服已上问题，责任护士和家属是重要环节，要求责任护士指导并监督家属对术后卧床或自理缺陷患者进行被动运动。由护士长、护理组长、总带教对患者进行观察评估。

1.9 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行统计分析，计数资料采用百分（％）表示，组间比较采用χ

2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 我科患者DVT基本预防措施执行率由改善前的85.3%上升为改善后的93.9%。目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%=（93.9%-85.3%）/（93.3％-85.3%）×100%=107.5%。本次品管圈活动后患者DVT基本预防措施执行率比较见表2。

注：χ2＝14.677，P＜0.001

2.2 无形成果 品管圈活动后7名圈员对QC手法、发掘问题、团队精神、脑力激荡、沟通协调5项评价指标进行评分，每项最高10分，最低1分，取平均值，各项评价指标均明显改善，详见图2

图2：品管圈实施前后组员无形成果比较

3 讨论

品管圈即品质管理圈（quality control circle,QCC），也称持续质量改善小组，简称QC小组，指工作场所相同、工作性质相近或相关的基层人员自动自发组成小圈团体，相互合作、集思广益，通过团队力量，运用各种品管手法，按照一定程序，对选定的部门内部问题进行品质管理，以提高工作效率和管理质量的活动形式，具有目的性、群众性、自主性、民主性、科学性的特点[9]。品管圈

广泛应用于医院护理管理工作中，在促进护理质量持续改进、提高护理服务水平方面取得理想效果[9]。

3.1 此次品管圈活动提高了住院患者DVT基本预防措施的执行率 研究显示[10-11]：心理辅导，疾病宣教，饮食指导，抬高下肢，伸腿屈膝活动，术后早期活动等措施可以促进患者下肢血液循环，减轻患者下肢肿胀，改善凝血状态，促进淋巴回流。可见，深静脉血栓可防可治，此次活动实施以后我科患者DVT基本预防措施执行率得到提高，对于预防和减少住院患者深静脉血栓形成提供基础。

3.2 此次品管圈活动提高了组员综合能力 从此次活动的无形成果看来，品管圈作为一种新推广的质量管理工具，调动了护士的积极性，提高了组员团队协作能力，激发大家解决问题思考问题方法的多样性。通过宣教材料的完善，组员对相关知识有了深入认识；通过电子材料制作组员意识到网络的强大功能；通过现场授课组员表达能力得到锻炼。由此可见，品管圈能够提高护士主动参与性，活动过程中各司其职又相互配合，团队协作空前提高，业务能力与风险防范能力也有所加强，能够有效减少护理风险，提高服务水平及护理质量管理效果[9]。

3.3 此次品管圈活动不足之处

3.3.1品管圈手法能改善临床护理工作中存在的问题，但是在品管圈实施过程中还存在一些不足之处，有调查显示临床护士对开展品管圈活动的积极性很高，但对品管圈知识点多方面欠缺[12]。此次活动发现组员对PDCA计划表的应用存在欠缺，主要表现在对PDCA中A(对策处置)部分实施的真正目的没有完全掌握。对策处置中对策实施后如确实有效，则可以继续实施[13]。如果对策效果显著且具有推广价值，则可以将该项对策标准化；如果实施效果不好，则需再次进行对策拟定，并重新实施[13]。针对此问题，应查阅相关书籍、相关文献，组织组员对其进行相关知识的学习已便更好的应用PDCA计划表。

    另外，石慧敏等人认为[14]，标准化是在对工作流程调查分析的基础上将现行工作的每一操作程序和每一动作进行分解，改善现有工作流程，优化操作程序，以达到安全、准确、高效、省力。此次品管圈的针对措施以健康宣教为主，无法制定标准化流程图。标准书是品管圈圈员将在品管圈活动中适宜标准化的有效对策进行标准化[14]，因此，可拟订标准书的形式对此次品管圈活动进行规范操作，方便执行，以巩固品管圈活动成果。

3.3.2此次品管圈活动虽然有明确数据显示提高了住院患者DVT基本预防措施的执行率，但缺少对该执行率是否影响到本科室患者深静脉血栓发生情况的研究。张娇媚等人运用骨折患者DVT基本预防健康教育执行单对患者DVT发生率进行研究，该研究显示观察组血栓预防措施执行率高于对照组，并且观察组DVT发生率低于对照组[15]。落实有效的预防措施是降低深静脉血栓风险发生的基础，为了解本科室血栓发生情况是否与该执行率有关，有必要做进一步研究。

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作者简介：蔡小青，主管护师，福建厦门，厦门大学附属中山医院 361004

肿瘤微创与介入治疗科 研究方向：肿瘤介入及外周血管介入