不同剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于老年患者髋关节置换术后静脉自控镇痛的效果

不同剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于老年患者髋关节置换术后静脉自控镇痛的效果

侯刚1.2   袁超2 李顺2  何文胜1.2

1.安徽医科大学附属合肥医院（合肥市第二人民医院）麻醉科，安徽 合肥 2300032

2.安徽医科大学第五临床医学院麻醉科，安徽 合肥 2300032

摘要

目的 对比不同剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼在老年患者髋关节置换术后PCIA中的效果。

方法 我们选取了120名在我们医院定期进行髋关节置换手术的老年病人，他们的性别并无限制，年龄范围在65-85岁之间。他们的ASA等级在Ⅰ～Ⅱ之间，我们使用数字表法将他们随机划分为四组，每组30名。术后均采用PCIA，S组:舒芬太尼2.0 ug/kg+阿扎司琼20mg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml,AS1、AS2、AS3组分别给予艾司氯胺酮1.0mg/kg、1.25mg/kg和1.5mg/kg艾司氯胺酮+舒芬太尼1.5 ug/kg+阿扎司琼20mg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml。记录患者术后记录各组患者术后4、12、24、48、72hVAS评分、PCIA有效按压次数及补救镇痛人数、术后首次下床活动时间及术后48h内不良反应的发生情况

结果

 1.术后48h内AS2组和AS3组镇痛泵有效按压次数明显少于S组（P＜0.05），S组和AS1组补救镇痛率明显高于AS2和AS3组（P＜0.05）。2.术后12、24、48、72h时AS2和AS3组VAS评分明显低于AS1组和S组。3.术后48h内AS2和AS3组术后首次下床活动时间明显小于AS1组和s组（p＜0.05）。4.术后48h内AS2和AS3组术后恶心呕吐的发生率明显低于AS1组和S组（p＜0.05），AS3组嗜睡发生率明显高于AS1组和AS2组（p＜0.05）。

结论 艾司氯胺酮1.25mg/kg复合舒芬太尼1.5ug/kg用于老年患者髋关节置换术后静脉自控镇痛具有理想的镇痛效果，降低术后不良反应的发生率。

【关键词】舒芬太尼；艾司氯胺酮；患者自控静脉镇痛；髋关节置换术

现如今高龄人群发生股骨颈骨折的概率越来越高，这是人口老龄化的结果。作为老年人最常见的骨折形式,股骨颈骨折占所有髋部骨折的50%以上[1-2]。全髋关节置换术作为治疗髋部骨折等疾病的主要手术方式,用于提高患者生活质量。但患者可能由于术后镇痛效果不满意导致术后急性疼痛的发生,影响术后恢复质量和进程。研究表明对于老年病人来说，术后的急性疼痛控制问题超过50%的比例是常见的。如果无法及时处理这种情况，手术后的并发症在围手术期会大幅度增加，同时也会提高老年病人长期慢性疼痛的出现频率[3]。目前临床常用的术后镇痛方法是以阿片类药物为主要镇痛药物的PCIA,但使用阿片类药物有较明显的不良反应,如恶心呕吐发生率近20%[4]。舒芬太尼常用于术后镇痛,使用舒芬太尼进行PCIA用于缓解患者术后切口处的疼痛刺激，但由于不良反应的存在,限制了围术期舒芬太尼的用量。因此在围术期采用多模式镇痛低阿片方案对老年患者术后恢复尤为重要。研究表明,持续输注氯胺酮可减少阿片类药物的用量,与阿片类药物联合使用亦可改善镇痛效果,提高患者舒适度[5]。艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋拆分体,具有与氯胺酮相似的药理特性,主要通过阻滞NMDA受体起到镇静镇痛的作用,其与NMDA受体和阿片μ受体亲和力更高。艾司氯胺酮复合舒芬太尼术后镇痛时的推荐配方为1.0-1.5mg/kg艾司氯胺酮复合1.5ug/kg舒芬太尼[6]。在这项研究中，我们探讨了艾司氯胺酮复合舒芬太尼在不同剂量下对老年人进行髋关节置换术后PCIA镇痛效果的影响。

对象与方法

一．对象

经过医院EC的审核和批准，我们的研究得到了患者在手术前的知情同意。选取2022年1月至2023年9月在合肥市第二人民医院全麻下择期行髋关节置换术的老年患者120例,分为四组,每组30例。所有组别的病人基本资料以及手术的时间、手术过程中舒芬太尼的使用量等无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者年龄、ASA分级、麻醉时长、性别、BMI比较（）

纳入标准(1)择期全身麻醉下行髋关节置换术患者; (2)性别不限,年龄65-85岁; (3)ASA分级Ⅰ~Ⅱ级; (4)无手术禁忌症; (5)充分说明临床实验内容后,自愿加入并签署同意书

排除标准(1)近三个月参加其他临床试验; (2)合并严重的心肺功能不全; (3)对本试验所用到的药物有过敏反应; (4)长期服用精神类药物; (5)长期服用阿片类药物患者

二．方法

麻醉前准备所有患者术前1天禁食6～8h ，禁饮4h以上。患者入室后经巡回护士开放静脉输液，随即静脉输注乳酸钠林格液5ml/（kg·h），常规行桡动脉穿刺置管用于监测有创血压。连接监护仪监测心电图（ECG，electrocardiogram）、动脉收缩压（SBP，systolicbloodpressure）、动脉舒张压（DBP，diastolicbloodpressure）、平均动脉压 (MAP，meanarterypressure)、脉搏氧饱和度(SpO2，pulse blood oxygen saturation, )、心率(HR，heartrate)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2 ，End-tidal Partial Pressure Of Carbon Dioxide)， 在连接BIS监测仪(中国，mindray迈瑞公司) 之前先使用酒精纱布对患者额头进行擦拭清洁，待酒精晾干后将四个电极贴在说明书指定部位进行固定，并监测BIS值，同时使用吸氧面罩为患者吸入100%纯氧 5L/min 以达到预给氧去氮的目的。

麻醉诱导采用随机数字表法将患者随机为S组、AS1组、AS2组和AS3组，四组患者均实施相同全麻诱导：咪唑安定（静脉注射0.05 mg/kg）、舒芬太尼（静脉注射0.3ug/kg）、顺式阿曲库铵（静脉注射0.15mg/kg）、依托咪酯（静脉注射0.3mg/kg）。诱导开始后5min，所有患者均待BIS值小于60后在可视喉镜下充分暴露声门后行气管插管固定，并连接呼吸机进行机械通气,根据呼气末二氧化碳进行调节潮气量和呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压(PetCO2 )维持在35~45mmHg。

麻醉维持待气管插管后手术开始前持续静脉泵注丙泊酚（Corden Pharma S.P.A,H20171275）5-7 mg/kg/h和瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030197）8–10μg/kg/h，根据患者血流动力学进行调节泵注速度。将脑电双频指数范围维持在40～60间，术中间断性给予顺式阿曲库铵静脉注射以维持肌松。如果手术过程中患者心率低于50 次/分，给予阿托品（安徽长江药业有限公司，国药准字H34021900）5～10μg/kg 静脉推注；当心率超过 110 次/分时，则静脉推注艾司洛尔（齐鲁制药有限公司，国药准字H19991059） 1～3mg/kg，将心率维持在60至100次/分。若平均动脉压低于 60mmHg，给予麻黄碱 6mg 静脉推注。手术结束前10分钟静脉注射10mg阿扎司琼预防术后恶心、呕吐并且停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。

术后镇痛术毕行PCIA。S组：舒芬太尼2.0ug/kg + 阿扎司琼20mg + 氟比洛芬酯100mg + 生理盐水至100ml；AS1组：艾司氯胺酮1.0mg/kg + 舒芬太尼1.5ug/kg + 阿扎司琼20mg + 氟比洛芬酯100mg + 生理盐水至100ml；AS2组：艾司氯胺酮1.25mg/kg + 舒芬太尼1.5ug/kg + 阿扎司琼20mg + 氟比洛芬酯100mg + 生理盐水至100ml；AS3组：艾司氯胺酮1.5mg/kg + 舒芬太尼1.5 ug/kg + 阿扎司琼20mg + 氟比洛芬酯100mg + 生理盐水使总容量为100ml。输液泵首次负荷量是4ml,背景输注速度是2 ml/h,PCIA输注量为1ml/次,锁定时间为20min,持续给药至术后48h。术毕将患者带气管插管送麻醉恢复室(PACU),待患者自然清醒后由恢复室医生判断患者肌张力后决定是否拔除气管导管。若术后48h内患者视觉模拟评分(VAS)>3分时,则静脉注射氟比洛芬酯50mg补救镇痛。术前教会患者如何使用PCIA,并且鼓励患者使用PCIA治疗术后疼痛。

观察指标

记录各组患者术后48h内PCIA有效按压次数及补救镇痛的患者人数：记录各组患者术后4、12、24、48、72hVAS评分。VAS评分标准:0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛,VAS<3分即认为有效。记录患者术后首次下床活动时间和术后72h内恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、谵妄、恶梦等不良反应的发生率。不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%。

统计方法

采用spss27.0软件进行统计分析,正态分布计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量数据方差分析;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验或Fisher确切检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

各组患者的基本信息和手术时间、术中舒芬太尼用量等无统计学差异

(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者年龄、ASA分级、麻醉时长、性别、BMI比较（）

术后48h内AS2组和AS3组镇痛泵有效按压次数明显少于S组和AS1组（p＜0.05）。而术后48h内AS2组和AS3组镇痛泵有效按压次数差异无统计学意义，s组和AS1组镇痛泵有效按压次数和补救镇痛人数差异无统计学意义（表2）。S组补救镇痛人数为9人（30%），AS1组为8人（27%），AS2组为2人（7%），AS3组为1人（3%），S组和AS1组补救镇痛率明显高于AS2和AS3组（P＜0.05）。

表2 四组患者术后镇痛情况（）

注：与S组比较，aP＜0.05；与AS1组比较，bP＜0.05

术后4h时四组患者VAS评分差异无统计学意义（p＞0.05）。术后12、24、48、72h时AS2和AS3组VAS评分明显低于AS1组和S组（p＜0.05），而AS2与AS3比较差异无统计学意义（p＞0.05），AS1和S组比较差异无统计学意义（p＞0.05）（表3）。

表3 四组患者术后不同时点VAS评分（±s)

注：与S组比较，aP＜0.05；与AS1组比较，bP＜0.05

术后AS2和AS3组术后首次下床活动时间明显小于AS1组和S组（p＜0.05）。术后AS2和AS3组术后首次下床活动时间比较差异无统计学意义（p＞0.05）（表4）。术后48h内AS2和AS3组术后恶心呕吐的发生率明显低于AS1组和s组，AS3组嗜睡发生率明显高于AS1组和AS2组。术后48h内s组和AS1组恶心呕吐发生率差异无统计学意义，AS2组和AS3组恶心呕吐发生率差异无统计学意义(表5)。

表4 4组患者术后首次下床活动的时间

注：与S组比较，aP＜0.05；与AS1组比较，bP＜0.05

表5 4组患者术后72h内不良反应的发生率［例(%)］

注：与S组比较，aP＜0.05；与AS1组比较，bP＜0.05；与AS2组比较，cP＜0.05；

讨论

由于髋关节置换术手术切口较大，术后常出现剧烈疼痛。老年患者本身恢复能力较弱，在出现术后剧烈疼痛时，不仅使患者的精神受到创伤，更会影响患者的术后康复和功能锻炼，这要求麻醉医生重视髋关节置换术后疼痛[7]。加速康复理念强调患者术后尽早恢复下床活动，而早期下床活动需要良好的术后镇痛，这与围术期多模式镇痛低阿片方案密切相关[8]。Natoli［9］研究指出，艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋分解物，其与NMDA受体以及阿片μ受体的亲和性更强，因此其镇痛效果也更佳。此外，艾司氯胺酮的临床使用剂量只有氯胺酮的一半，这使得其在体内的清除率更高以及副作用的发生率更低。周萍等[10]据研究显示，在髋关节置换手术中使用亚麻醉剂量的艾司氯胺酮和舒芬太尼，可以使麻醉过程更为稳定，保持血流动力学的稳定性，同时也能提高镇痛效果，并且减少不良反应。

本研究中发现4h时各组之间vas评分差异不明显，这可能是由于术中镇痛药没有代谢完全，而12h、24h、48h、72h时AS2和AS3组VAS评分低于AS1组和S组，考虑到艾司氯胺酮在PCIA静脉输注时需要一定的时间达到药物浓度从而发挥镇痛作用，这与Trimmel的研究

[11]结论相符。各时点AS2和AS3组VAS评分差异不明显，考虑是因为达到适宜的药物浓度后再增加药物浓度，镇痛效果改善不明显[12]。Lyu SG等[13]的研究表明，与单纯舒芬太尼组相比，艾司氯胺酮联合舒芬太尼静脉自控镇痛对于老年患者具有相同的镇静和镇痛效果。在手术后的48小时内，AS2组与AS3组的镇痛泵的有效按压频率以及进行镇痛的患者数量都远低于S组与AS1组。我们认为，艾司氯胺酮复合舒芬太尼的合理浓度能够带来优秀的术后镇痛效果，然而AS1组与S组的镇痛泵的有效按压频率却相对较低。和补救镇痛人数比较差异不明显，考虑是因为AS1组的艾司氯胺酮浓度不够而导致镇痛效果不理想。与AS1和S组相比，AS2和AS3组术后首次下床活动时间明显较短，说明一定浓度的艾司氯胺酮复合舒芬太尼静脉自控镇痛有助于老年患者术后下床活动，能够促进术后恢复和降低下肢静脉血栓形成的风险。AS2和AS3组术后恶心呕吐的发生率明显低于AS1和S组，这可能与AS1和s组术后静脉自控镇痛阿片类药物使用量较大有关[4]。

   综上所述，艾司氯胺酮1.25mg/kg复合舒芬太尼1.5ug/kg对于老年患者进行髋关节置换手术后采取静脉自控镇痛的方式能够达到较满意的的镇痛效果，同时也能够降低阿片类药品的使用量，从而减轻阿片类药物带来的术后副作用。

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