姚家勇从“大气下陷”论治重症肌无力临证体会

姚家勇从“大气下陷”论治重症肌无力临证体会

杨润1  姚家勇1

1云南省大理州中医医院老年病科  大理  671000

摘要：重症肌无力是神经内科常见病症之一，属“痿证”、“虚劳”、“痹症等范畴，西医治疗需长期服用胆碱酯酶抑制剂及肾上腺皮质激素，其副反应大。姚家勇主任基于“大气下陷”理论，对重症肌无力进行辨证论治，遣方用药从虚出发， 以升陷汤为主方随证加减疗效显著 减少不良反应， 充分体现了中医药治疗重症肌无力的优势，其经验具有推广价值。

关键词：重症肌无力；大气下陷；中医治疗；名医经验；姚家勇

重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病,是世界公认的难治性疾病之一,目前尚无特效疗法及特效药物，目前，临床治疗以胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素为主，长期使用不良反应很大，中医药在减轻西药副作用、改善重症肌无力患者的生存质量等方面起到很大作用。姚家勇主任医师，大理州白州名医，从事临床工作30余年，基于张锡纯“大气下陷”理论，姚老在治疗重症肌肉无力有自己独到的认识及临证经验，取得很好的临床效果，笔者师从姚老多年，现将吾师对重症肌无力的中医治疗经验进行总结，以便临床借鉴参考。

1 “大气下陷”理论溯源及概述

“大气”始见于《黄帝内经》[1]，又名宗气，位居胸中气聚之处，统领诸气，亦有经气、真气之说。《素问·热论》云：“大气皆去，病日已矣”,清代喻嘉言在《医门法律》中提出“胸中大气”,指出“五脏六腑，大经小络昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”[2]。张仲景 《金匮要略》 中“大气一转，其气乃散”之论述，提出：“肺悬胸中，下无透窍。胸中大气，包举肺外，上原不通于喉，亦不通于咽，而曰‘出于肺，循喉咽。故呼则出，吸则入’者，盖谓大气能鼓动肺脏之呼吸，而肺中之气，遂因之出入也”[3] 。“大气下陷”首见于《医学衷中参西录》，张锡纯认为“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气”，指出上焦阳气—胸中大气资始于命门，以元气为根，后借肝气升发由下焦徐徐而上，与中焦谷气及自然清气交相融合，盘踞于胸，寄脾胃回旋充养化源，随肺气宣降周流全身[4]。大气下陷临床表现张锡纯《医学衷中参西录》所言：“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼症，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚，或六脉不全，或三五不调”[5]。

2. 中医对重症肌无力认识

重症肌无力是神经肌肉接头间传递功能障碍引起的自身免疫性疾病。轻者临床上仅表现为上眼睑下垂，复视、斜视等，重者则有全身乏力，咀嚼无力，饮水发呛，吞咽困难，呼吸困难，甚至危及生命。祖国医学没有“重症肌无力”的系统记载，依据其临床表现其归于“睑废”、“痿证”、“虚劳” 、“痹症等范畴。《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束 骨而利机关也。”提出了痿症表现为四肢肌肉筋脉痿弱乏力，原因在于阳明经气亏虚，同时也提出“肺热叶焦，发为痿躄”说，《素问· 生气通天论》云：因于湿首如裹驰长为痿，指出因湿热 阻滞气机经络气 血不通而致筋失所养出现痿软无力的症状，《儒门事亲·风痹痿厥近世差 玄说》云: “大抵痿之为病，皆因客热而成……，总因肺受火热，叶焦之故。相传于四脏，痿病成矣。”[6]，明代秦景明《症因脉治·痿证论》分外感痿证与内伤痿证两大类，外感痿证细分风湿痿软、湿热痿软、 燥热痿软; 内伤痿证细分肺热痿软、心热痿软、肝热痿 软、脾热痿软、肾热痿软[7]。脾主四肢肌肉，治痿独取阳明注重脾胃，李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》曰: “形体劳役则 脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻; 脾既病， 则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”[8]，朱丹溪《丹溪心法中 明确指出瘘证主要可辨为湿热 湿痰、气虚、血虚、瘀血五类 ，并提出“泻南补北”补肾清热的治疗方法 。清代刘渊沿用《内经》五痿论及“治痿独取阳明”的理论，重点强调脾胃虚损与痿躄的意义，补脾益气同时兼顾肝肾的治则，在他的《医学纂要·痿证》曰: “痿躄之证，乃肌肉萎弱，筋骨无力，不运动，故致痿躄。其证多因足三阴虚损，肝、脾、肾元气不足……”[9]。 总之历代医家依据不同的病因病机及临床特点进行辨证施治，为此病的中医药治疗提供了宝贵的理论依据及的临床经验。

3.“大气下陷”与重症肌无力的关系

脾为后天之本，运化水谷，濡养四肢，清阳得升，肌肉得养，若脾气虚弱，气血不足气虚下陷，清阳不升则肢体肌肉痿软，而脾虚日久及肾，而致肾气亏损，肾为后天之本，阴阳之根，温煦五脏六腑，若脾肾两虚，在临床症状上，除肌肉痿软无力之外，常伴有呼吸困难、声音嘶哑、腰膝酸软、全身无力等表现，甚至脉微息弱不能维系生命的危急证候。重症肌无力患者主要因气虚而倦怠无力，人体上下内外周身之气为真气所主，真气源于脾运化水谷精微之中气与肾命门之元气结合所成，脾肾虚损则真气不足导致无力

[10]。张锡纯《医学衷中参西录·治大气下陷方》云“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，又云“有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有声颤身动者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢体痿废者……”并在《论肢体痿废之原因及治法 》 [11]篇中认为胸中大气下陷，大气虚耗是致肢体痿废的根本病因，篇中提出以振颓汤治疗痿废，张锡纯创升陷汤治大气下陷证 ，《医学衷中参西录·黄芪解》云：黄芪之性又善治肢体痿废 …… 凡脉弱无力而痿废者 ， 多服皆能奏效，以大量黄芪治疗肢体痿废不用，酌情配伍人参、升麻、柴胡以 助升举中气创升陷汤治大气下陷证。

4.姚老基于“大气下陷”论治重症肌无力

姚老以中医理论为基础，结合多年临床经验遵循张锡纯《医学衷中参西录》“大气下陷”理论，姚老治疗多例重症肌无力患者，治疗效果显著。姚老认为，“大气下陷”是重症肌无力病程发展的必然结果，该病病程较长，甚至有逐步恶化风险，在疾病的发展中脏腑相互影响，由一脏虚至多脏虚，最终出现多个脏腑联合病变，尤其是肺、肾、肝、脾主。在治疗重症肌无力（痿病），最有影响力的治则为“治痿独取阳明” 的原则，采用补益后天作为该病治疗大法。《素问·痿论篇》指出：“治痿独取阳明”一是因为脾胃为后天之本气血生化之源；二是因阳明经之气街为人身阴阳诸经之会且连属于带脉治疗阳明经则诸经皆可得以调治。固于此病世人多投以李东垣之补中益气汤。姚老则认为本病虽与脾虚有关，但又与东垣所论之一般中气不足不同，临床发现本病患者大多伴有胸闷气短、动作喘促，肌肉痿软无力、呼吸 困难、气息微弱、 脉象沉弱的危急的症候，显然，“大气下陷”比“中气不足”要严重得多，姚老指出气机运动的基本形式是升降出入，气机一旦停止，生命活动就无法维持，该病最严重的是累及呼吸肌，最明显的是对宗气的影响，“宗气贯心脉而行呼吸”，宗气能撑持全身，此气一虚，呼吸即觉不利，且肢体酸懒，脑力心思为之顿减，甚至呼吸顿停，昏然罔觉。 宗气由水谷精微和清气聚于胸中形成，脾胃气虚则胸中宗气衰弱，该病因病程长，病情反复，病因复杂，很多患者最终会出现“大气下陷”危险。该病多为本虚标实，以气虚为本，气虚而致大气下陷，大气即宗气，为后天生命之宗主，能统摄少阳三焦，关乎于人体出入升降之枢机。 临证诊治当调护胸中大气，归其位，复其常，使大气化生有源，升降有序，则邪祛病愈。

基于张锡纯的“大气下陷”理论，总结姚老治疗该病有四条总原则：一为重视健脾理气以调脾升胃降之中焦枢纽；二为升阳举陷以举下陷之气归复原位；三为疏肝理肺以复左肝右肺之龙虎回环；四是兼顾补肾以固大气之根。治疗中以升陷汤为基础，随证加减，方中重用黄芪为君药，补气又善升气，逆胸中大气之陷，然“气有余便是 火”，大补之时当避温燥化火伤阴，故以知母为佐药，其性苦寒凉润，具有清热泻火，滋阴润燥之功，柴胡，味苦，性轻，入肝胆经，解肝郁，举阳气，少阳经之引经药，引下陷之气自左上行；升麻，味甘苦，微寒，提气升清，入阳明经，引下陷之气自右上行；方中桔梗苦辛，苦则降泻，辛则升散，上浮入肺经，开宣上焦之肺气，调理三焦之气化，肺气得升，水道通调，则浊音得降，舟楫之品，载药上行，合诸药共主宣郁、解闭、疏中、降浊之功，凡大气下陷者皆可用之。升陷汤虽效仿东垣，然专为 “大气下陷” 而设章法井然用药精专较之东垣方更为简捷。

5. 验案举隅

李xx  ，男，68岁，2020年 3月9日初诊。患者于2020年1月发现双上眼睑下垂，由以右眼为甚，睁开吃力，至昆明多家医院住院治疗，确诊为重症肌无力。服用溴吡斯的明及激素治疗，但症状改善不明显，并于1月前出现活动后心悸胸闷、神疲乏力、气短声低、大便溏薄、舌淡苔白、脉细沉弱。辨证属中医痿证气虚下陷型，治宜益气升提、温阳健脾之法，予升陷汤+四君汤加味：

生黄芪60g       柴胡10g     升  麻10g      知母10g

桔梗10g           党参30g       巴戟天15g         仙灵脾30g

    仙鹤草30g         山药15g       茯苓15g           当归15g

红景天15g         炒白术15g       甘草10g

                           上几味冷水煎内服      3次/天   200ml/次

服上方5付见后二诊时患者自述乏力、气短胸闷明显好转，饮食不佳，咽干，恶寒肢冷。上方加附子30g先煎2小时，龟板30g先煎半小时，砂仁10g后下，其取潜阳之意，患者连服用10剂后诸症明显好转，双眼已渐能睁开且不如从前费力。按：本案患者患病已久，出现大气下陷之象，以升陷汤为主，重用黄芪为君药，张锡纯言该药“既善补气又善升气，与胸中大气有同气相求之妙用”柴胡为少阳之药能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药能引大气之陷者自右上升，二药相配升阳举陷、畅达气机，配知母之凉润一可制黄芪温热，防其助热伤阴，桔梗为药中之舟揖载诸药之力上达胸中，再加四君汤益气健脾，加仙鹤草补虚，红景天补气清肺、通脉平喘，当归养血；二诊再前方加潜阳丹，患者恶寒肢冷、便溏、薄舌淡苔白、脉细沉弱有阳虚之象，附子辛热能补真阳之火，龟板一物，坚硬，得水精而生，有通阴助阳之力，砂仁辛温宣宫中一切阴火，又能纳气归肾，潜阳丹一方潜阳入水，以达“阴平阳秘”状态。

6. 小结

   重症肌无力是一种罕见的自身免疫疾病， 属“痿证”、“虚劳”、“痹症等范畴，以脾虚气弱为本，脾虚日久及肾，脾肾虚损，后大气下陷，病情危重，西医积极抢救对症处理以尽快改善患者症状，治疗较为局限，后续效果一般， 激素等药物治疗服中药较多，而中医药治疗对改善症状、 减轻病情有着良好效果，

并且不良反应小，姚师专研该病中医治疗30余年取得了满意的疗效。 通过总结姚师对重症肌无力的中医认识及治疗经验，有助于推广中医药在该病救治中的应用，发挥中医药优势，提高了重症肌无力患者提得生存率及生活质量，因服药方法简单，患者易于接受，得到了广大患者得喜爱。

参考文献：

[1]田代华整理，黄帝内经［M］北京：人民卫生出版社，2005.

[2]喻昌.医门法律［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［3］张仲景. 金匮要略［M］. 北京：人民卫生出版社，2005.

[4]王建超，王育勤．浅析张锡纯大气下陷理论［Ｊ］．中医药通报，2019，1（4）：36-38

[5][11]张锡纯医学衷中参西录［M］北京，中国医药科技出版社，2011：85-96.

[6]金·张子和． 儒门事亲［M］．天津: 天津科技出版社，2000: 10-11．

[7] 明·秦景明． 症因脉治［M］．北京: 人民卫生出版社，2006: 231．

[8]金·李东垣． 脾胃论［M］．沈阳: 辽宁科学技术出版社，1997: 2-3．

[9] 清·刘渊． 医学纂要［M］．北京: 中国中医药出版社，1999: 248-249．

［10］戴梦等，李庚和从脾肾论治重症肌无力经验析要［J］，环球中医药杂志 ， 2021，14 （8）：1469-1471.