急性脑梗死再灌注治疗后出血转化知识，你了解吗

急性脑梗死再灌注治疗后出血转化知识，你了解吗

李巍

首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科 北京 100038

出血转化指的是急性脑梗死后缺血区域的血管又重新出现血流灌注而引发的出血，可能是自然发生的出血，也可能是溶栓治疗、取栓治疗后造成的出血。出血转化的发生与脑梗死预后效果不佳有很大关系，也是脑梗死再灌注治疗等多种改善血流疗法使用不足的主要原因。再灌注治疗后24小时内发生出血转化的几率较高，出血转化的发生无疑会加重病情，加大治疗难度，严重危害患者身体健康。下面我们一起了解下急性脑梗死再灌注治疗后出血转化相关知识。

一、为什么会发生出血转化？

1、缺血损伤：脑梗死后，区域缺血损伤了内皮细胞，基底节膜降解，进而破坏了神经血管单元与血管结构，血液中相关成分不断渗出，引发出血转化。

2、再灌注损伤：脑血管栓塞后，栓子发生脱落与溶解，或者远端的血管发生麻痹扩张，也会造成栓子随着血流流向血管远端，血压影响下发生破裂出血形成出血转化。此外，血管侧支开放，毛细血管发生破裂也会渗血或出血，梗死周围会出现点状与片状的出血现象。

3、凝血功能紊乱：使用溶栓、抗血小板与抗凝药物治疗后，凝血因子功能异常、血小板减少，都会引发出血转化。

4、血脑屏障受损：出现脑梗死后，血管反应与炎性反应被激活，会释放一系列炎性因子与氧自由基等，进而破坏血脑屏障，发生出血转化。

二、血管再通治疗后发生出血转化的危险因素

经过大量的临床研究数据发现，出血转化发生的因素有很多，如未能及时启动阿替普酶的治疗，患有糖尿病、高血压、心房颤动等，以往常会发生过度喝酒情况，早期有脑梗死征象或者致密脑动脉征象，出现大面积脑梗死以及脑卒中情况很严重等，多会增加溶栓治疗后出血转化的危险。

大血管闭塞型的急性脑梗死患者多会选择机械取栓治疗，效果非常好，与静脉溶栓相比，机械取栓不仅具有较高的疗效，而且安全性也更高，机械取栓再灌注率高达80%，发生出血转化几率在12%左右。机械取栓后发生出血转化，主要与患者吸烟、全身麻醉、早期静脉过度充盈、血栓转移以及存在不良的侧支循环等有关，高龄是取栓后发生出血转化的重要危险因素。

三、如何预防出血转化的发生？

1、神经保护药物的使用。对于多种因素共同作用下引发的再灌注后出血转化，可以通过调节不同因素降低出血转化的发生。MMP-9有着非常关键的作用，以其为靶点的药物可保护神经。米诺环素能够降低血浆中MMP-9水平，减少梗死面积，降低出血转化的发生。有数据证实，联合使用米诺环素与阿替普酶有效治疗急性脑梗死。

依达拉牵属于自由基清除剂，在MMP-9信号传导中也发挥有效作用。依达拉牵与tPA联合使用也可降低脑微血管与周围MMP-9的表达，避免影响基底膜，保护脑微血管完整性，降低对脑屏障的损害，可降低出血转化的发生。

此外，纳他利珠单抗可减少炎症病变；芬戈莫德可抑制淋巴细胞的释放，限制再循环，与tPA联合使用减轻神经功能障碍，减少梗死面积，减低出血转化的发生；他汀类药物也可抗炎抗氧化，降低脑出血风险。

2、新的溶栓药物。去氨普酶是大家认为很有前途的可以替代阿替普酶的新溶栓药，其毒性非常小，且具有很高的纤维蛋白选择性与特异性，其半衰期很长。SMTP-7也是新的溶栓剂，可减轻再灌注后的神经炎症，减少梗死面积，降低神经功能障碍率，降低出血转化的发生。

3、血压管理。不完全再灌注患者血压较高对其是有益的，适度的高压可促进缺血区的灌注，但过度灌注可能造成完全灌注患者发生出血转化。血压升高以及血压波动幅度较大都会增加出血转化的风险。

无论是溶栓治疗还是血管介入治疗，最理想的血压状态在180/105mmHg以下。有研究发现，与接受允许性高血压在180mmHg以内控制的患相比，接受中度血压160mmHg以下与强化血压140mmHg以下控制的患者，3个月内表现出更好的功能结果，病死率也更低。但现在没有更多严格的临床证据，所以再灌注治疗后最佳血压控制目标还不明确。治疗中存在患者个体差异、再灌注程度、血流动力情况、侧支血管情况以及梗死面积等多种复杂因素，对于再灌注治疗后血管管理需根据个体化考量。

四、再灌注后出血转化的处理

药物治疗：急性脑梗死再灌注后24小时内出血转化的治疗，应停止使用阿替普酶，进行头颅CT检查，管理好血压，检查全血细胞与凝血酶原时间，必要时需提供呼吸支持，监测神经系统，预防血肿在扩大，可使用冷沉淀或抗纤维蛋白溶解剂治疗。

抗凝、抗血小板相关症状性出血转化治疗：停止使用可引发出血的抗栓药物，对于抗血小板症状的出血转化患者，根据情况可选择静脉输注血小板治疗。

华法林相关症状性出血转化治疗：根据患者情况静脉使用维生素K、凝血酶原复合物与新鲜冰冻血浆等；若是因口服抗凝药相关出血，考虑是否可调整危险因素，比如使用是否合理，剂量是否恰当，管理好血压，或合并其他药物治疗等。

外科手术治疗：外科治疗是为了解除占位影响与恶性脑水肿造成机械压迫，手术方式根据患者自身条件与病情选择。手术前，需纠正患者凝血障碍，还要评估凝血障碍出血并发症的风险，保证手术安全。

急性脑梗死再灌注治疗后出血转化非常危险，会增加患者的病痛，增加死亡率，因此应做好相关预防措施，积极配合医生合理使用神经保护药与溶栓药等，做好自我血压管理，降低危险的发生。