腹腔镜直肠癌保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术对男性患者术后排尿及性功能的影响分析

腹腔镜直肠癌保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术对男性患者术后排尿及性功能的影响分析

薛远志翟春森刘亮

射洪市中医院，四川 遂宁，629200

【摘要】目的：对比腹腔镜全直肠系膜切除术中保留 Denonvilliers 筋膜或切除Denonvilliers 筋膜对男性直肠癌患者术后排尿功能及性功能的影响。方法：回顾性分析2021 年 7月至 2022年 10月于射洪市中医院接受腹腔镜中低位直肠癌全直肠系膜切除术的80例男性患者临床资料。按照术中处理的不同，分为研究组（保留 Denonvilliers 筋膜）与对照组（切除 Denonvilliers 筋膜），每组各 40例。比较两组术后排尿与性功能。结果：研究组平均手术时间明显长于对照组，平均术中出血量明显低于对照组，术后排气时间明显短于对照组（P＜0.05）；研究组的排尿功能障碍总发生率为17.50%，明显低于对照组的42.50%（P＜0.05）；研究组的勃起功能障碍总发生率与射精功能障碍总发生率均为15.00%，均明显低于对照组的42.50%（P＜0.05）。结论：腹腔镜中低位直肠癌保留 Denonvilliers 筋膜全直肠系膜切除术有助于减少男性患者术后排尿功能障碍与性功能障碍的发生，值得临床应用。

【关键词】中低位直肠癌；全直肠系膜切除术；Denonvilliers 筋膜；排尿功能

直肠癌在男性中具有较高的发病率，手术是其主要的治疗方式，以侵入性治疗方式来切除病灶并辅之以残余病灶清除来减轻肿瘤对机体造成的负担。全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）是治疗直肠癌的常用术式，可以有效降低局部复发率，延长患者5年生存率[1]。但经手术介入治疗后，直肠癌患者很容易出现排尿功能和性功能障碍。目前，学术界在探讨排尿功能和性功能障碍的发生原因方面，有较多的研究认为引起前述功能障碍的原因可能与术中盆腔自主神经损伤有关。基于此，随着临床研究的深入，Denonvillieres筋膜被认为与术中盆腔自主神经及其传出血管神经束有一定联系[2-3]。临床基于此提出保留Denonvillieres筋膜的全直肠系膜切除术，该手术又称为改良全直肠系膜切除术（innovative TME，iTME）。目前国外已有报道表示iTME有助于直肠癌减少术后排尿、性功能障碍，但关于该手术在国内基层医院对于可降低直肠癌上述功能障碍的报道较为稀少，故本文拟探讨腹腔镜中低位直肠癌iTME对男性患者的排尿功能及性功能的保护效果。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2021年7月至2022年10月于射洪市中医院接受腹腔镜中低位直肠癌iTME的80例男性患者的临床资料，本次研究获得医院伦理会的审批，患者对治疗内容知情同意。根据术中处理方式差异分为研究组和对照组，各40例。其中，研究组年龄26-75岁，平均年龄（50.51±5.12）岁，TNM分期：I期15例，II期20例，III期5例；病程5月～1年，平均病程（0.75±0.13）年；肿瘤最长径（2.69±0.54）cm，病理组织类型：乳头状腺癌20例、管状腺癌15例、黏液腺癌5例。对照组年龄26-75岁，平均年龄（51.43±5.21）岁，TNM分期：I期18例，II期22例，III期0例；病程5月～1年，平均病程（0.76±0.15）年；肿瘤最长径（3.10±0.71）cm，病理组织类型：乳头状腺癌18例、管状腺癌15例、黏液腺癌7例。两组患者一般资料对比无统计学意义，可比较（P＞0.05）。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合直肠癌诊断指标；（2）符合全直肠系膜切除术手术指征；（3）临床资料完整。

排除标准：（1）合并肿瘤周围浸润或远处淋巴结转移者；（2）并发急性肠道疾病者；（3）合并前列腺肥大者；（4）合并凝血功能障碍者；（5）肝肾及心等脏器功能不全者；（6）术前膀胱括约肌收缩异常者；（7）精神障碍者。

1.3方法

80例患者依据iTME指导原则开展全直肠系膜切除术，采取全身麻醉。患者取截石位，骶尾部适当垫高，以五孔操作法为其建立人工气腹。手术操作：医师以超声刀顺着融合筋膜间隙进行分离处理，于肠系膜下动脉根部1.0cm处结扎并切断血管，间距根部适当距离结扎，后续打开乙状结肠－上段直肠系膜进行锐性分离，操作期间务必确保盆筋膜完整并保护腹主动脉丛及上腹下神经丛，切除周围淋巴结缔组织并保留疏松结缔组织。切开骶骨－直肠筋膜，深度控制为肿瘤下缘5 cm，沿直肠深筋膜完成直肠后间隙拓展处理，予以直肠深筋膜离断，其间注意操作力度，避免下腹下神经丛和盆内脏神经损伤。

1.3.1 研究组

沿卫氏线（Denonvilliers标记线） 后方切开进入Denonvillieres筋膜后方（直肠前间隙），适当牵拉用以保持良好张力，采用电钩完成锐性分离，确保可与后方及侧方分离的间隙相贯通。分离过程中避免操作力度，注意保护腹下神经干的左右2支，由骶2～4发出的盆腔自主神经及下腹下丛。于肿瘤远端切断肠管，置入吻合器底钉座，重建消化道，检查密闭性，放置引流管，关腹。

1.3.2 对照组

该组在卫氏线前方切开腹膜，操作者向膀胱方向适当牵拉保持张力，以超声刀分离进入 Denonvilliers 筋膜与精囊腺、前列腺之间的间隙，并沿该层面往下分离至需要除直肠的相应水平，切除 Denonvilliers 筋膜。其余操作同研究组一致。

1.4观察指标

（1）记录两组手术用时、术中出血量与术后排气（首次）时间。

（2）排尿功能。排尿功能 I级，指自主排尿功能恢复正常；Ⅱ级，指轻度障碍，残余尿量≤50mL；III级，指中度障碍，残余尿量＞50 mL；Ⅳ级，指重度障碍，存在尿失禁。术后第4周评价，下同。排尿功能障碍总发生率=（II+III+IV）/n*100%。

（3）性功能。①勃起功能：I级，指功能正常；Ⅱ级，指功能下降，硬度下降；III级，指功能丧失。②射精功能：I级，指功能正常，射精量正常；Ⅱ级，指轻度障碍，逆行射精；III级，指无法射精。勃起、射精功能障碍总发生率=（II+III）/n*100%。

1.5统计学分析

采用SPSS25.0分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，经t检验，计数资料经x2检验，以（%）表示，差异有统计学意义为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术临床指标对比

研究组平均手术时间、出血量和术后排气时间明显低于对照组，对比有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 两组患者手术临床指标对比（±s）

2.2 两组患者治疗后排尿功能对比

研究组的排尿功能障碍总发生率为17.50%，明显低于对照组的42.50%，差异对比有统计学意义（P＜0.05）。见表3：

表2 两组患者治疗后排尿功能对比（n（%））

2.3 两组患者治疗后性功能对比

研究组的勃起功能障碍总发生率与射精功能障碍总发生率均为15.00%，均明显低于对照组的42.50%，差异对比有统计学意义（P＜0.05）。见表3：

表3 两组患者治疗后性功能对比后（n（%））

3 讨论

医疗技术的提升与医学研究的深入，使得直肠癌患者的近期及远期生存率提高。但值得注意的是，生存率提高的同时，患者有可能会因手术机械创伤刺激而引起不同程度的生理功能障碍。当下，越来越多学者开始关注患者的生活质量，特别是与手术相关的排尿、性功能保护。腹腔镜技术的广泛开展为精细化手术提供了帮助，更有助于识别、保护神经，相较于传统的开放手术，有效提高了手术操作的安全性。iTME理念和技术的实施，为基层医院进一步精细化手术提供了理论指导。

Denonvillieres筋膜的胚胎起源目前未有一个十分明确的定论，但过往种种研究指出，其可以排除于直肠深筋膜。Denonvillieres筋膜与其盆丛关系一直是临床研究和探讨的热点问题，从解破学的角度来看，该筋膜有着较为复杂和广泛的分布结构及平面，可广泛于盆底腹膜反折处与会阴体[4-5]。iTME手术以膀胱直肠陷凹/直肠子宫陷凹腹膜反则最低处的白色增厚线作为术中指导标记，于在该线上方切开，可以进入该筋膜前方的前列腺后间隙；于下方切开，则可进入直肠前间隙，这无疑为临床在术中更好的保护该筋膜的完整，避免相关神经损伤提供了详细的提示及指导[6]。

本次研究得出，iTME应用于直肠癌患者中，可以减少手术出血、加快术后排气进度，采用该手术治疗的患者的术后排尿功能、勃起和射精障碍总发生率为17.50%、15.00%与15.00%，均分别明显低于对照组的42.50%（P＜0.05）。两组对比差异可说明，iTME对直肠癌患者术后排尿、性功能有一定的保护作用。直肠前壁靠近精囊腺的后外侧（即神经血管束，neurovascular bundle，NVB）是TME术中引发自主神经损伤的常见部位。保护NVB有助于防止术后发生排尿、性功能障碍。盆丛神经

分支，在Denonvillieres筋膜前外侧方行走于前列腺后及侧方的疏松组织，其可与前列腺血管构成NVB，并广泛分布于膀胱、精囊腺及前列腺部位，在损伤前述分支可直接引发功能障碍。故本次研究认为，为了积极保护神经功能，临床在对Denonvillieres筋膜前方游离时，需要保持良好张力，以该筋膜为导向，精准分离该筋膜与前列腺、精囊腺间的间隙[7]。当分离至精囊腺尾部，可以采取倒“U”行并紧贴Denonvillieres筋膜，利于有效避免伤及从直肠侧韧带发出的神经分支。而对于肿瘤位于直肠前壁或肿瘤已侵犯直肠前方系膜时，考虑到肿瘤残余问题，需要切除Denonvilliers筋膜。

综上所述，术中识别Denonvilliers标记线（卫氏线）有助于完成iTME，利于减少直肠癌患者的术后排尿、性功能障碍发生概率。该技术在基层医院值得推广运用。

参考文献：

[1]卫洪波.腹腔镜保留Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除术[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2022,16(01):18.

[2]王亚儒.腹腔镜中、低位直肠癌根治术游离直肠前壁层面对男性患者排尿及性功能的影响[J].甘肃医药,2022,41(04):338-339+345.

[3]邓伟,劳景茂,韦小波.腹腔镜直肠癌根治术保留Denonvilliers筋膜对男性患者术后排尿及性功能的影响分析[J].结直肠肛门外科,2019,25(02):156-159.

[4]池畔,王枭杰.直肠侧方膜解剖完整对盆丛神经保护的意义[J].中华胃肠外科杂志,2021,24(4):297-300

[5]常毅,刘海龙,江慧洪,等.直肠深筋膜与脏筋膜的解剖学关系[J].中华胃肠外科杂志,2019,22(10):949-954

[6]卫洪波,方佳峰. 邓氏筋膜解剖的研究现状及其在直肠癌手术神经保护中的意义[J]. 中华胃肠外科杂志,2021,24(4):301-305.

[7]黄哲昆,池畔,黄颖.低位直肠癌保留部分邓氏筋膜的机器人与腹腔镜全直肠系膜切除术近期疗效与泌尿和勃起功能对照研究[J].中华胃肠外科杂志,2021,24(4):327-334