小腿开放性骨折知多少

小腿开放性骨折知多少

尤彬

（德阳市第二人民医院骨科  四川德阳 618000）

近年开放性骨折的患者日益增多，胫腓骨骨折约占全身骨折的13.7%。胫腓骨开放性骨折的发生率逐年增加，该类骨折往往由高能量损伤导致。Gustilo-AndersonⅢ型骨折是指有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，以及合并重要神经、血管损伤。对人们的生活和工作带来极大影响，对临床创伤科医师是一种挑战。由于胫腓骨及软组织的特殊解剖结构─胫骨与周围软组织呈“皮包骨”，前半部分缺乏肌肉保护。因此开放性胫腓骨骨折的治疗相对困难，恢复效果难以控制，可能发生术后感染、皮缘坏死和骨髓炎甚至截肢等并发症。

早期伤情评估和初步处理

面对危重患者第一步是对伤情评估，正确全面的评估对处理方法和治疗效果起到及其重要的作用。早期伤情评估顺序为先整体再局部，从宏观到微观，先救命，再救伤。首先判断患者的呼吸、心跳、血压、血氧饱和度等，对危及生命危险的损伤首先处理，并询问病史，受伤史对病情的评估可起到辅助作用。严重骨折往往由高能量暴力损伤所致，故可伴随其余部位的严重损伤，可有多器官损伤，失血性休克等。若有休克表现，则需立即保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通道补液，必要时建立双通道，加快补液速度，并适当补充胶体。同时包扎伤口，必要时上橡皮止血带止血。对胫腓骨进行简单有效固定，可选择夹板、石膏等固定，防止进一步损伤。通过肢体的运动、感觉、足背动脉及胫后动脉的搏动及末梢血循，确定是否有神经、肌腱、和血管损伤。拍摄损伤部位的X片或CT，了解骨折类型和移位程度，必要时拍摄临近关节的X片，防止漏诊。

清创时机及方法

受伤早期细菌未侵入软组织内部，仅为污染，以后才大量繁殖并侵入组织内部发生感染，这段时间为潜伏期。因此越早清创，感染机率越低，普遍认为6小时内清创最好。Hannigan等认为5小时内清创感染率小于7%，5小时后清创感染率可达37%[1]。Redfern等认为6小时内清创感染率为11%，超过6小时后感染率为24%[2]。尽管各家对清创时间看法不同，但国内大量文献仍然支持尽早清创。特别是GustiloⅢ型骨折创面往往污染严重，更应尽早清创。

抗生素的应用

胫腓骨开放性骨折感染机率大，往往导致严重后果，抗生素有效使用可降低感染率。因此需尽早使用抗生素。及早使用抗生素可使感染的危险性降低59％[3]。既往认为清创术前及术后均需细菌培养，针对培养结果使用敏感性高抗生素。但近年有人指出开放性骨折细菌培养意义不大，有学者通过大量病例研究后得出结果：清创术前细菌培养阴性者仍有8％感染率，而培养阳性者却有7％最终发生感染。清创术后细菌培养阳性者25%并无感染症状[4]。因此他们认为细菌培养并不能作为是否感染的标准。理由是开放性骨折创面有细菌污染，但不一定会导致感染。另有学者指出开放性骨折的感染源多为院内细菌，主要为革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性葡萄球菌[5]。有人认为各类型开放性骨折均使用第一代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素[6]。对土壤污染的伤口厌氧菌感染率高，应用青霉素或氨苄青霉素。抗生素使用时间仍未达成一致，多数学者推荐伤后3d内开始应用抗生素，静脉滴注3天，若伤口发生感染，则需根据细菌培养结果调整使用抗生素[7]。《AO抗生素使用指南》认为GustiloⅢ型骨折给予三代头孢类或合成青霉素类抗生素静脉滴注，对于有粪便污染创面加用甲硝唑，5天内停用抗生素。近年有人于创面局部使用抗生素，抗生素直接进入创面，形成高浓度抗生素，应用较多的为庆大霉素[8]。

骨折处理

骨折固定是最重要的步骤，胫腓骨开放性骨折断端往往较锋利，可对周围重要神经、血管、肌腱、皮肤等器官造成二次损伤。骨折固定后可减少进一步损伤的可能性并及时功能锻炼，防止关节僵硬，对后期功能恢复起到决定性作用。根据骨折的类型及部位选择固定方式，也需结合软组织损伤程度及患者的全身状况。内固定后软组织闭合创面尤为关键。胫腓骨Gustilo-AndersonⅢ型骨折往往软组织损伤严重，若选择钢板螺钉固定可能增加后期感染可能性，故大多数情况下可选择克氏针有限内固定+石膏外固定。后期创面愈合后再采用髓内钉或钢板内固定。

总结

综上所述，胫腓骨开放性Gustilo-AndersonⅢ型骨折越来越常见，对临床创伤科医师是一大挑战，随着研究的深入及经验的积累，治疗效果近年得到很大提高。需从宏观到微观全面深入判断病情，并做出相应及时有效治疗。对骨折的分型、损伤的评估、骨折的固定方式、抗生素应用等决定后期功能恢复。

参考文献

[1]Hannigan G D,Pulos N,Grice E A,et al.Current concepts and ongoing research in the prevention and treatment of open fracture infections[J].Advances in wound care,2015,4(1):59-74.

[2]Redfern J,Wasilko S M,Groth M E,et al.Surgical site infections in patients with type 3 open fractures:comparing antibiotic prophylaxis with cefazolin plus gentamicin versus piperacillin/tazobactam[J].Journal of orthopaedic trauma,2016,30(8):415-419.

[3]Lloyd B A,Murray C K,Shaikh F,et al.Early infectious outcomes after addition of fluoroquinolone or aminoglycoside to posttrauma antibiotic prophylaxis in combat-related open fracture injuries[J].The journal of trauma and acute care surgery,2017,83(5):854-861.

[4]Hill B,Sanasibhola K,Okoye S,et al.Assessment of a Modified Antibiotic Prophylaxis Open Fracture Protocol:[J].Open Forum Infectious Diseases,2017,4(Suppl 1):S93-S93.

[5]Bartow‐McKenney C,Hannigan G D,Horwinski J,et al.The microbiota of traumatic,open fracture wounds is associated with mechanism of injury[J].Wound Repair and Regeneration,2018,26(2):127-135.

[6]Messner J,Papakostidis C,Giannoudis P V,et al.Duration of administration of antibiotic agents for open fractures:meta-analysis of the existing evidence[J].Surgical infections,2017,18(8):854-867.

[7]Caroom C,Moore D,Mudaliar N,et al.Intrawound Vancomycin Powder Reduces Bacterial Load in Contaminated Open Fracture Model[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2018,32(10):538-541.

[8]Redfern J,Wasilko S M,Groth M E,et al.Surgical site infections in patients with type 3 open fractures:comparing antibiotic prophylaxis with cefazolin plus gentamicin versus piperacillin/tazobactam[J].Journal of orthopaedic trauma,2016,30(8):415-419.

作者简介：尤彬，男，医学硕士，副主任医师，