1例行基底动脉机械取栓术后去骨瓣减压患者的护理个案

1例行基底动脉机械取栓术后去骨瓣减压患者的护理个案

黄惠明

南方医科大学深圳医院神经内科 广东 东莞  523000

中国老年人口快速上升趋势，与此同时糖尿病、高血压病等相关疾病管理不好，脑、颈动脉硬化以及心脏疾病发生快速上升、脑梗死发生率也逐年上升。取栓术是治疗急性脑梗死的重要方法，但少部分会并发脑出血和脑水肿，病情进展快，最终不得不进行开颅清除术、去骨瓣减压治疗，患者出现感染等并发症概率极高。此次研究则分析我院于 2021年7月7日基底动脉闭塞行取栓后出血做了去骨瓣减压，出现颅内感染、消化道出血、多重耐药菌等多种并发症。我科经过3个多月的治疗，多学科组成团队的照护模式，克服患者肺部感染、颅内感染、消化道出血、多重耐药菌的感染、管道管理、血糖管理及早期康复，获得了比较好的治疗效果。现报告如下。

【临床资料】

患者，蒋某某，男，66岁。主因“醒后头晕伴呕吐6.5 小时”于 2021-7-76:20经私家车到我院急诊就诊，完善头颅MRI示“多发脑梗 死、基底动脉闭塞”拟“脑梗死”收住院入院。既往史：2型糖尿病。无传染 病、无预防接种史；无食物、药物过敏史。查体：T36.5℃，P69次/分，R23次 /分，BP153/82mmH g。实验室检查：白细胞23876×106/L，脑脊液蛋白＞3000mg/L。患者入院后实施气管插管全麻下行基底动脉血栓取出术后出现脑出血，又在气管插管全麻下行后颅窝开颅内减压+颅骨去骨瓣减压术+脑室钻孔引流术；术后出现术后予呼吸机辅助通气，留置鼻肠管，胃肠减压。15/7气管切开；17/7腰穿明确颅内感染，予万古霉素治疗；3/8床旁胃镜检查示食管多发糜烂，少量渗血。11/8置入PICC导管；12/8大便不通，予腹部CT检查，乙状结肠异位,。18/8痰培养发现多重耐药菌感染，2/9培养阴性。同时早期进行康复治疗1经过3 个多月的治疗， 多学科组成团队的照护模式，克服患者肺部感染、颅内感染、消化道出血、多重耐药菌的感染、管道管理、血糖管理及早期康复，患者病情好转，转回当地医院继续康复治疗。

【护理干预】

1. 人工气道管理

患者气管切开，多重耐药，颅内感染，给患者安置单人房间，设置隔离标识，在房间门上粘贴隔离标识，床尾及房间门口放置速干手消毒液。病房保持温湿度适宜，地面及物表采用含氯消毒液擦拭，空气消毒机消毒，每天2次。医务人员进出穿一次性隔离衣，戴外科口罩。每天观察气道有无炎症，每天消毒气切处，更换敷料，避免衬垫敷料过湿。更换敷料后评估痰液，予吸痰后，每天2次测气囊压力25-30cmH2O。佩戴热湿交换器，避免气道过干。定期评估患者呼吸及氧饱和度，是否缺氧，是否通畅，定期评估痰液粘稠度：过黏或有痰痂提示气道湿化不足；痰液清希，良多，不停吸引，提示过湿。

2. 早期康复

2.1呼吸康复训练：

7月9日床旁肺部康复治疗、指导腹式呼吸、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练，教会患者进行颈部屈伸抬举训练，以便脱离呼吸机。

2.2关节被动运动及肢体训练：

7月9日-8月15日，指导患者良肢位摆放，床上转移，床上主动及被动坐位，关节肌肉被动牵伸；被动四肢及躯干关节活动度维持；床上被动坐位。。

8月16日—9月2日床旁康复指导：Bobath握手上抬，每日5组，每组10次；桥式运动，每日2组，每组10次。床旁直立坐位20分钟/次，2次/天，教会家属协助患者站立。

9月3日，助行器协助走路，20分钟/次，2次/天，以患者不受累为主。

2.3吞咽功能训练：

每天行吞咽肌低频电刺激、手指点穴、口腔感觉运动训练（舌肌被动训练、冰柠檬酸刺激、口面部震动刺激）等；使用通气说话瓣膜，有助于促进吞咽及生理气道功能恢复。

3. PICC管理

患者长期卧床，活动少，D二聚体5.8，BNP高8月11日置入左手PICC后根据堵管情况及时调整管道护理方案，主要分为几个阶段。

8月12日至9月15日，置管期间每7天导管维护一次，清洁及消毒皮肤，更换正压接头、脉冲式冲洗导管，确定导管通畅、确保正压封管，更换粘膜，妥善固定导管。每次输液结束后予0.9%NS20ml+0-10U肝素钠10ml脉冲式冲洗导管，正压封管。

9月15-10月7日，PICC堵塞3次，分别予尿激酶融通后，仍按输液结束后予0.9%NS20ml+0-10U肝素钠10ml脉冲式冲洗导管，正压封管，但是输液过程中，每4-6小时予0.9%NS20ml脉冲式冲洗导管，输注高渗液体及蛋白前后予0.9%NS冲管。

10月7日-10月26日，PICC仍出现堵塞，改变封管顺序，在输液过程中，每隔3-4小时予0.9%NS20ml脉冲式冲洗导管，输液结束时先予0.9%NS20ml脉冲式冲洗导管+0.9%NS50ml静脉滴注完+0-10U/ml的肝素钠10ml脉冲式冲洗导管，正压封管。患者至出院时，PICC管道通畅，能抽到回血。

4.二便管理

4.1膀胱管理

患者入院时即留置尿管。8月11日予拔除尿管，通过诱导排尿，听流水声、用温毛巾热敷膀胱区及温水冲洗会阴部，冲洗边轻轻按摩膀胱区，小便仍解不出。予间歇导尿，根据患者病情、24小时出入量、制定饮水计划、依据残余尿量多少制定间歇导尿计划、排尿训练。每次间歇导尿前10分钟，给与尿壶，用温热毛巾外敷膀胱区及温水冲洗会阴部。通过3天的4-6小时的间歇导尿，患者能自己解小便，小便后残余尿量为O。

4.2排便管理

患者腹胀腹痛，大便难解，腹部CT结果显示乙状结肠异位。

8月10日-8月14日，常规隔天给予开塞露100ml灌肠后排出大便少许，大部分均为开塞露液体，腹胀腹痛无明显减轻。医嘱予灌肠（生理盐水+开塞露）取右侧卧位在插管时动作轻柔缓慢，插入10cm,灌肠后患者能解出小量干结大便，颗粒状。每隔1天予灌肠一次，腹胀腹痛明显好转。床上康复训练，鼓励患者坐起，床边活动，增加肠蠕动。指导患者腹部按摩：指导训练排便时，单手或双手自左顺着结肠解剖位置向右环形按摩。每次5-10分钟，每天2次。结合中药，改善肠道功能，促进排便。

8月20日患者无腹痛症状，仍间断腹胀，大便能自行解。

5.血糖管理

8月9日-8月26日，患者血糖波动幅度大,营养方式为肠内营养液持续80-100ml/h泵入，持续静脉泵入胰岛素注射液。

通过持续观察回抽无潴留及隐性误吸，改变患者持续泵入肠内营养为分次鼻饲，一袋营养液400ml，先注射餐前胰岛素，再推注250-300ml，1小时后推注剩余的营养液，睡前再注射甘精胰岛素调整基础血糖。改变鼻饲方式后，患者血糖控制平稳，未发生误吸。

6.心理护理：

积极主动与患者、家属沟通，交流，全面掌握患者及家属内心真实情况。告知患者、家属治疗情况、效果，并给予患者、家属关心和安慰。

【护理评价】

患者病情好转。1 个月后随访，ADL 评分 60 分，无肺部感染，气切处 尝试堵管，运动使用助行器辅助行走每天≥3 次，血压控制：90-145/64-89mmHg， 血糖餐后波动于 7.0-10.0mmol/L，用药情况按时口服：抗血小板（双抗：阿司 匹林+氯吡格雷）；降脂（阿托伐他汀）消化道无出血，大小便正常。 

 【总结】

多学科组成团队的照护模式应用于行基底动脉机械取栓术后去骨瓣减压患者护理中效果较明显。通过呼吸训练、肢体训练、PICC导管管理、乙状结肠异位大便管理、血糖控制等措施后，患者护理效果较明显，病情得到有效改善。持续经胃管注入与分次顿服营养导血糖方面发现，持续泵入营养患者血糖存在波动情况，顿服营养血糖管理后患者血糖稳定。说明顿服营养血糖管理优于持续泵入营养[1-2]。术后为促进患者病情恢复，实施肢体训练、呼吸康复训练以及吞咽训练等，能够有效改善患者呼吸功能、肢体功能、吞咽功能，从而能有利于缩短住院时间，加快病情康复。患者术后需要进行PICC置管，由于长期卧床，对导管管理和维护要求也极高[3-4]。需要根据患者实际情况对导管进行护理，避免发生导管堵塞、脱管等不良情况，影响患者病情。除外患者术后通过长期留置尿管，通过间歇导尿，能够帮助患者恢复排尿功能，有利于患者病情恢复。除外由于患者长期卧床，自理能力较低，对膀胱、排便等护理也需要引起重视，避免引起会阴感染、肠胃功能异常等不良反应。

对于乙状结肠异位大便管理尤为重要，利用按摩、药物等改善肠道功能，促进排便。由于受病情影响，患者和家属心理状况较差，在治疗上配合度相对较低。为保证治疗顺利，给予患者、家属心理护理，稳定患者和家属情绪，保证治疗配合度。住院后期家属积极能协助配合治疗和护理，家属情绪稳定，患者食欲和睡眠均明 显好转，取得了一定的治疗效果。

综上所述，该患者住院时间长达 3 个月，ICU 转入时带入多个管道，通过高效护理后，患者恢复较好，住院期间未发生压力性损伤、静脉血栓、坠积性肺炎等常见卒中患者的并发症。通过对该患者的护理，规范了科室气道管理、PICC管理及肠内营养管理等多个流程。但由于缺乏好的心理干预方法，对该患者卒中后抑郁问题干预较少。这将是以后的改进重点。

【参考文献】

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