多学科团队模式下消化系统神经内分泌肿瘤的诊断与治疗

多学科团队模式下消化系统神经内分泌肿瘤的诊断与治疗

曾婧  毛俊（通讯作者）

重庆市巴南区第二人民医院，重庆市，400054   

摘要：神经内分泌肿瘤(NENs)是一大类涉及身体多个器官的特殊罕见肿瘤，其诊断和治疗复杂，涉及多个学科，总体预后良好。NENs具有共同的生物学特征，不同器官的NENs具有各自特征，治疗需多种手段。在大的医疗中心，通过多学科团队(MDT)协作，能为NENs患者提供标准化和全面的治疗，减少诊断和治疗等待时间，提高疗效，增强MDT成员间的沟通和学习，消除地区与医院间的诊断和治疗差异。

关键词：多学科团队；消化系统；神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤(NENs)是起源于胚胎的神经内分泌细胞，具有神经内分泌标志物，并产生多肽激素肿瘤，常见于肺与胃肠道。消化系统NENs主要发生在消化道。近年来，NENs的临床诊断和治疗病例数呈明显上升趋势，这可能是由于发病率的增加，或影像学诊断技术的进步，从而提高了检出率。消化系统NENs的诊断、治疗、随访有其特殊性，所以更需强调大型医疗中心对患者的治疗。

一、激素分泌水平检测及症状控制

根据其产生激素(即胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、血管活性肠肽或生长抑素)、肽或神经递质(即5-羟色胺)的能力，NENs可分为功能性及非功能性两部分，这些激素或肽类的过度分泌与特定的临床综合征有关，例如胃泌素瘤(顽固性溃疡、痉挛性腹痛、大量腹泻)、胰岛素瘤(顽固性低血糖)、胰高血糖素瘤(游走坏死性红斑、高血糖、精神症状)等，还有更为罕见的遗传综合征占比不足5％，如多发性内分泌腺瘤(NEN)1型、2型、林-道综合征等。然而，这些多种多样的激素分泌水平检测在国内大多数医院并未常规开展，对其诊断带来了很大困难；激素所引起的纷繁复杂的临床症状的控制目前仍是一个难点。

二、消化系统NENs特点及多学科合作的重要性

1、消化系统NENs特点。NENs具有一些共同的生物学特征，如激素分泌功能、特异性肿瘤标志物、共同的治疗靶点、良好的总体生物学行为、患者生存时间长。NENs可发生在多个器官中，不同器官中的NENs有各自特点，例如，小肠中的NENs易发生淋巴结转移；胰腺NENs易发生肝转移。NENs的另一个特点是其临床表现多样，有不同激素分泌过多引起的症状，如胰岛素瘤低血糖和胃泌素瘤多发性溃疡；也有肿瘤体积增大引起的压迫或梗阻症状，如小肠NENs引起的肠梗阻或出血、胰腺NENs导致的梗阻性黄疸等。由于消化系统中NENs相对罕见，临床医师缺乏足够的认识，许多患者在早期被误诊。有研究结果表明，对该疾病的忽视及不熟悉往往会使NENs的诊断延误5～7年。

2、消化系统NENs诊断与治疗需多种手段。原则上，所有肿瘤的诊断和治疗都需多学科团队(MDT)协作，如外科、肿瘤内科、放射科。消化系统NENs的特殊性在于它涉及更多学科，除上述主要科室外，核医学科还需开展核素影像学检查及核素治疗；检验科检测消化系统中NENs的特殊血清标志物；内分泌科协助控制激素分泌过多相关症状。由于消化系统NENs的肿瘤生物学行为较好，许多患者可长期带瘤生存，使患者在诊断和治疗中有更多机会接受多学科综合治疗。

三、大的医疗中心与MDT的优势

大的医疗中心学科齐全，临床医师经严格而全面培训，经验丰富并遵循循证医学理念，具备为消化系统NENs患者提供全面医疗服务条件。MDT的目的是为患者提供基于循证医学的诊断和治疗方案，降低患者病死率及病残率，提高生活质量，加强医疗服务的协同作用，降低医疗成本。

1、MDT的优势。MDT能大幅改善消化系统NENs患者的就诊体验，提高临床治疗效果，主要表现在：

①减少患者等待诊疗的时间，提高疗效；过去，肿瘤患者往往需在不同科室间多次往返会诊，才能最终确定治疗方案，治疗前准备时间长。MDT基本上能为患者提供一致的诊疗措施，通过一次诊疗提高患者满意度。一些研究结果表明，使用MDT的医院提高了NENs患者治疗效果，晚期肿瘤患者的生存时间是未采用MDT合作诊疗模式的医院延长了3倍。

②加强MDT成员间的沟通和学习：对于MDT成员，MDT模式是一个继续教育和持续学习的机会。通过MDT成员间的讨论、交流，能在短时间内掌握某一疾病其他学科的发展及精髓。MDT也是一个弥补医源性治疗失误的平台，能快速纠正之前不恰当的治疗方案。同时，MDT也是临床研究的理想平台，不同科室间能将适合参加不同临床研究的患者转移到相应科室，并分享研究成果。

③对社会与国家的影响：对我国来说，不同地区与医院间的诊断和治疗水平差异大。院内或院际间的MDT协作能在一定程度上弥补单名医师或单家医院的视野、医疗水平的局限性，消除基于循证医学的地区与医院间的诊断和治疗差异，为患者提供统一水平的医疗服务，在一定程度上减轻了看病的困难。

2、优异MDT的精髓

①以患者为中心：MDT必须以患者为中心，解决患者的问题，而不是专注于专家的科研或发表的文章，必须在实际解决临床问题的过程中实现学术水平的提高及科研成果的产出。

②科室协同与团队成员间的分享和合作精神：MDT的核心是协作，在MDT成员中，有协调主持的临床医师，但所有成员都是平等的，基于学术层面来讨论问题和分享资源，而不是一家独大。

③团队成员是这一专业的专家：MDT的设立是为了解决患者的问题，所以各学科专家都应参与MDT。通过讨论最终决定患者的治疗方案，而不是将问题带回科室继续讨论。MDT欢迎住院医师和研究生参加，主要是旁听，在参与讨论过程中有宝贵的学习机会，但MDT的本质并不是为教学而设立的。

④硬件配套设施：MDT讨论应有相对固定的会议室，可连接投影、医院病例数据库计算机等设备，确保实时读片及调阅患者病例资料。参与疾病MDT的科室应能共享患者资料库，并且医院应拥有与疾病相关的诊断和治疗设施，以确保MDT讨论制定的方案得以实施。

四、消化系统NENs优异临床中心的建设

优异临床中心的概念源自欧洲，每年欧洲NENs年会将认证数个优异的NENs诊断和治疗临床中心。根据国内流行的说法，这些优异的临床中心在医学、教育和科研方面取得了卓越的成就。优秀的消化系统NENs诊断和治疗临床中心通常需满足以下条件：

1、诊断。优异的临床中心应具备与消化系统NENs诊断相关的所有手段：常见的影像学检查，如CT和MRI，以及生长抑素核素扫描或Ga68 PET CT；血清学检查应能检测功能性NENs的相关激素，如胰岛素、胃泌素、胰高血糖素等，以及NENs的常见血清标志物，如嗜铬粒蛋白A、神经元特异性烯醇化酶、尿5-羟吲哚乙酸；病理学检查应能标记NENs相关蛋白。

2、治疗。消化系统NENs可能发生在全身的多个器官系统中，其治疗方法也涉及多个学科。作为优异的临床中心，必须有多种消化系统NENs的治疗方法，如手术切除、介入治疗、RFA、化疗、核素治疗、内分泌治疗，甚至器官移植。这将确保患者在医院获得所有必要的治疗，而无需四处转诊。

3、研究。优异的临床中心应能开展单中心、多中心临床研究，拥有临床研究团队及设施，拥有完善的临床数据库和随访体系，并有一套完整的流程及规章制度作为保障；应具备对消化系统NENs进行临床和基础研究的能力，具备一定的实验条件及设施；有完善的组织标本库，能收集和存储患者组织样本、血清和尿液样本。对于罕见病，收集每个患者的完整资料较重要。

4、培训。优异的临床中心也应是培训中心。对于罕见病，除非在大的医疗中心，否则很少有患者能在短时间内积累，从而使临床医师获得足够经验。因此，优异的临床中心应利用其资源优势开展培训，促进消化系统NENs的标准化诊断、治疗、临床研究。

总之，神经内分泌肿瘤(NETs)是一组起源于神经内分泌细胞系统的异质性肿瘤，占所有恶性肿瘤的1～2%，可发生于身体任何部位，其中又以消化系统神经内分泌肿瘤最为常见。因此，研究分析多学科团队模式下消化系统神经内分泌肿瘤的诊断与治疗意义重大。

参考文献：

[1]向明飞.消化系统神经内分泌肿瘤的临床分析[J].中国肿瘤临床与康复，2017,19(05):405-407.

[2]王沧海.消化系神经内分泌肿瘤的临床特点[J].世界华人消化杂志，2016，16(24):2788-91.