医保医师制仍须做好“守门人”

医保医师制仍须做好“守门人”

    庞燕

博白县人民医院， 537600

医保医师制度的两项主要功能就是“治大处方”和“治违规开药”。2011年4月份，北京市朝阳区首先推出医保服务医师管理制度，至今我国各省均已开展医疗机构医保服务医师管理工作，并起到了较好的费用控制效果，同时也能针对医保服务医师的诊疗工作行为起到规范作用，由此，医保诚信体系的构建效果更加明显，基本医疗保险的运行秩序也就可以得到有效维护，所以，当前医保医师制仍须做好“守门人”，以完善医保医师管理工作。

一、同步采用多举措

    医疗保险审核结算模式发生改变以后，相关的保险管理工作越来越细致，并且医保服务医师发展成为医保基金的基本守门人，医师的工作行为能够对医保基金的运行安全产生重要影响，所以为了从根源处保障基本医疗保险基金的运行安全，必须针对医保医师的就医诊疗行为进行严格规范，由此，应该同步采用多举措构建起完善的医保服务医师管理制度，全方位的监管医保服务医师的工作行为。

（一）实时监控信息平台

    医疗保险事务管理中心通过互联网实时了解各定点医疗机构的医保服务医师工作行为，并将其处方、检查、治疗、用药等各方面信息上传到医疗保险费用审核结算信息系统当中，再根据《基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法》，以月为单位分析医师的工作违规情况，之后按照规定合理扣分，再针对医师的违规情况和扣分情况进行总结整理，最后向全区公布。

（二）加强常规检查力度

    对于医师日常工作中应用次数较多或是存在异常的项目和费用，管理中心的工作人员都需要进行针对性的专项检查工作，且检查时应该积极与患者交流，以能够充分核实医师工作行为的规范性和合理性。并且为了在日常工作中便捷、真实、准确地掌握医师的工作行为，管理中心的管理人员将不定期的安排工作人员或是义务监管员前往定点医疗机构暗访，根据暗访检查结果追回违规金额、提出批评、警示或是暂停协议、解除协议。

（三）构建参保人员监督机制

    这一机制的内容包括公开投诉电话、接受投诉举报、定期针对参保人进行回访等，鼓励参保人积极参与义务监督工作。并且为了调动参保人的监督积极性，还可构建起举报奖励长效机制，确认举报案件真实性以后，可给予举报人最高5000元的现金奖励。

二、加强培训工作

    为了提升医师工作行为的规范性，应该重视不规范工作行为的预防，所以需要针对医师加强培训，并且在培训过程中，应着重针对“四类人员”强化培训工作。所谓“四类人员”，也就是新增医师、扣分累积达到八分的医师、黄牌警告期满的医师以及医师违规频率较高的定点医疗负责机构的负责人。培训方式主要分为四种，分别是到定点医疗机构面对面交流培训、管理中心组织内部培训、网络平台授课、指导医院自行培训。在“四类人员”当中，前三类人员必须早培训结束通过考核之后才可持证上岗。

三、坚决杜绝违规现象

    为了尽量减少医师的违规操作，可以采用积分制度加强管理，将医师的个人年总分设置为12分，并以年为单位，每年4月1日整理分数并清零。管理中心应根据每月的信息平台监控数据、定点医疗机构检查结果以及群众投诉举报等各方面内容，针对医师进行统一管理，并将扣分作为主要手段之一，根据其违规行为的情节轻重，按照规定合理扣分。如果在一个协议年度之内，医师的扣分值累积达到8分，就必须参与由管理中心组织开展的培训，若扣分值累计达到12分，将受到黄牌警告一次，并且警告将无限期的计入到医师诚信档案当中，且在黄牌警告期间不予支付任何医保费用，并且在医师受到黄牌警告一次之后，其工作资格将被暂停六个月，在此期间产生的任何医保费用，均不予支付，如果受到黄牌警告两次，其工作资格将被暂停两年，在此期间产生的任何医保费用，均不予支付，如果黄牌警告达到三次，则永久取消工作资格。

四、发挥网络监管作用

1.重视开展信息化建设

    将基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录、服务项目目录共同构建成为“三目”制度，并将这一制度作为医保管理工作的基础，要求医师严格根据三项内容落实医保政策，以保障参保人员安全的享受医保待遇。同时管理中心通过网络实时监控医师的工作行为，并从疾病分类和总体费用两个方面进行适度干预，这样既可以保证参保人的合法利益得到维护，又可以减轻医师的工作强度和工作压力，并且基金支出的合理性也可得到保障。

2.合理控制医疗费用

    参保人在医院就医时，医院方面应该注意合理控制就医费用，但是同时医院也不能违反医疗规范和医保政策，所以在涉及到高价药品时，应该严格把控药物使用关口，不断提升各方面人员的费用意识，只在必要时应用高价药物，并尽量减少医疗耗材的使用，以降低参保人的就医成本。

    根据以上可以了解到，为了保障医疗定点机构中医保服务医师的工作效果，必须严格落实医保医师制度，将医保医师作为“守门人”，从不同的角度出发，加强管理工作，避免其中出现违规操作等不良现象，以有效维护医疗保险参保人的利益。