大隐静脉高位结扎及剥脱术中避免隐神经损伤的临床总结

   大隐静脉高位结扎及剥脱术中避免隐神经损伤的临床总结

秦毅

（昆明市延安医院普外二科） 650051

【摘 要】  目的下肢静脉曲张行大隐静脉高位结扎及剥脱术，术中避免隐神经损伤的探讨。方法选取126例（143条肢体）行大隐静脉高位结扎及剥脱术的患者，术中均采取预防性措施避免隐神经损伤，观察治疗效果。结果术后所有患者随访3～１２个月，3例患者肢体出现隐神经皮支支配区出现皮肤感觉障碍、麻木、疼痛，经服用神经营养药物药及理疗３～6个月，症状均逐渐消失。其它患者恢复良好，曲张静脉团块及下肢酸胀、沉重感消失，小腿皮肤色素沉着减轻，彩超检查提示无曲张静脉残留。结论大隐静脉高位结扎及剥脱术中发生隐神经损伤的概率虽然不大，但若不注意术中对隐神经的保护，损伤后则会引起神经支配区域皮肤的感觉障碍、麻木、疼痛，增加患者的经济负担，所以在临床工作中必须予以足够重视。

【关键词】 大隐静脉高位结扎及剥脱术；隐神经损伤；术中预防  

Clinical summary of avoiding saphenous nerve injury during high ligation and stripping of the great saphenous vein

QinYi(Department 2, General Surgery, Yan'an Hospital, Kunming 650051) [Abstract] ObjectiveHigh ligation and stripping of the great saphenous vein for varicose veins in the lower limbs to avoid intraoperative damage to the saphenous nerve. Methods126 patients (143 limbs) who underwent high ligation and dissection of the great saphenous vein were selected, and preventive measures were taken during the surgery to avoid saphenous nerve injury, and the treatment effect was observed ResultsAll patients were followed up for 3-12 months after surgery. Three patients had skin sensory disorders, numbness, and pain in the area innervated by the cutaneous branch of the saphenous nerve. After taking neurotrophic drugs and physical therapy for 3-6 months, the symptoms gradually disappeared. Other patients recovered well, with the disappearance of varicose vein clumps and lower limb soreness and heaviness. The pigmentation of the lower leg skin was reduced, and ultrasound examination showed no residual varicose veins. ConclusionAlthough the probability of saphenous nerve injury during high ligation and stripping of the great saphenous vein is not high, if attention is not paid to the protection of the saphenous nerve during surgery, the injury can cause sensory disorders, numbness, and pain in the skin of the nerve innervated area, increasing the economic burden on patients. Therefore, sufficient attention must be paid in clinical work.

[Key words]High ligation and stripping of the great saphenous vein; Saphenous nerve injury; Intraoperative prevention

下肢静脉曲张是血管外科的常见多发病，多发生于从事持久站立工作、重体力劳动，或久坐少动的群体，以左侧大隐静脉曲张多见，大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗原发性下肢静脉曲张的经典手术方法。虽然隐神经的损伤不是该术式的常见并发症，但一旦发生隐神经的损伤，将影响患者的生活及心理健康，有的后果还很严重，同时又增加了患者的经济负担。现选取2022年7月—2023年8月在我科行大隐静脉高位结扎及剥脱术的患者126例（143条肢体），术中均采取预防性措施避免隐神经损伤，效果满意，现报告如下。

１ 资料与方法

１.１ 一般资料 本组126例，男54例,女72例；年龄 22～75 岁。左下肢78例，右下肢65例，双下肢17例，共计143条患肢。术前经经大隐静脉瓣膜功能试验（Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ试验）、深静脉通畅试验（Ｐｅｒｔｈｅｓ试验）、交通静脉瓣膜功能试验（Ｐｒａｔｔ试验）检查和静脉彩色超声多普勒、下肢静脉造影检查确诊，排除深静脉血栓等病变。其中单纯性大隐静脉曲张98条，大隐静脉曲张并交通支瓣膜不全18条，并小隐静脉曲张20条，合并色素沉着37条，合并溃疡形成 16 条。

1.2 手术

1.2.1 术前准备行血常规、凝血筛选、肝肾功、空腹血糖、胸片、心电图、下肢血管彩超或者患肢数字减影血管造影（DSA）等常规检查，合并有溃疡患者术前使用抗生素，伤口局部换药，湿疹严重的患者先皮肤科治疗待局部炎症控制后再手术，排除手术禁忌症。 术前进行皮肤备皮，并对曲张静脉用龙紫记号笔进行定位标记。

1.2.2手术过程行连续硬膜外或者腰硬联合麻醉，麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，在腹股沟韧带下方卵圆窝处、一般在股动脉内侧2ｃｍ处作一与腹股沟韧带平行长约2ｃｍ的切口，逐层切开皮肤、皮下组织找到并显露大隐静脉主干及其5个属支，切断、结扎5个属支。在股、隐静脉交汇处下0.5ｃｍ 处切断大隐静脉主干，近心端双重结扎，远心端插入静脉剥脱器，并向远端徐徐推进至内踝上方，在内踝上方作一长约1cm的切口，分离出大隐静脉并切断，远端结扎，从大隐静脉近端穿出静脉剥脱器用4号丝线将大隐静脉结扎固定在静脉剥脱器上，内翻剥脱法从腹股沟处切口向上将大隐静脉徐徐抽除。抽除过程中若遇较大阻力，说明该处有粗大的交通支，缝扎后继续完成抽剥手术。对合并小隐静脉曲张者，于外踝后方切口，分离切断小隐静脉，远端结扎，近端插入静脉剥离器至腘窝处，于此处切一小口，分离并切断小隐静脉，将其抽除。若小腿有曲张成团的静脉，剥离器不易通过，则采取多个0.3-0.5cm长的小切口分离后将其点状剥脱；对点状剥脱困难或者不太明显的曲张静脉，用带芯套管针穿刺静脉后电凝烧灼静脉内壁。缝合腹股沟区切口，下肢纱布棉垫包扎后再用弹力绷带加压包扎。                                                  

1.2.3术后处理 术后鼓励患者早期下床活动，常规给予低分子肝素抗凝 3 d~5 d，后续予阿司匹林片口服预防下肢深静脉血栓形成， 合并溃疡感染者短期使用抗生素。 术后 3 -4d伤口换药去除棉垫弹力绷带，10 d后伤口拆线，穿弹力袜3 -6个月预防下肢静脉曲张复发。

2 结果

126例（143条肢体）患者，手术时间 50 min~126 min，平均67 min，术中出血量 10~55 mＬ，平均 36 mＬ，均顺利完成手术。 合并溃疡患者经过1 ~2 周换药处理伤口愈合。 所有患者随访 3～12个月，曲张静脉团块及下肢酸胀、沉重感消失，小腿皮肤色素沉着减轻，仅5例出现术肢麻木、疼痛，经服用神经营养药物药及理疗3～6个月后症状均逐渐消失， 其余患者无隐神经损伤的肢体麻木、疼痛等临床表现。

3 讨论

下肢静脉曲张是血管外科较常见的疾病， 在我国的发病率约为8.6%~16.4%。 发病机制主要与下肢静脉壁先天发育不良及长期站立工作或久蹲不动、体重超重等后天因素导致静脉血管压力高有关。主要表现为下肢静脉迂曲、怒张呈蚯蚓状团块，患肢肿胀、酸胀不适、疼痛，皮肤干燥、脱屑、瘙痒，皮下硬结、褐色色素沉着、湿疹及皮肤溃疡等皮肤营养不良症状，病情严重时影响患者的生活质量使患者痛苦不堪。大隐静脉高位结扎加剥脱术目前仍是治疗大隐静脉曲张最常用的经典术式，临床疗效确切，该术式虽然损伤隐神经的几率很低，发生率报道不一，但一旦损伤，同样会引起严重后果处理起来有时比较棘手。为了预防隐神经的损伤术者必须熟悉隐神经与周围组织的解剖关系，规范手术操作，避免损伤隐神经。隐神经损伤常见原因与术者对隐神经与大隐静脉解剖关系不熟悉，手术操作时盲目钳夹分离血管及其周围组织有关。

3.1 隐神经与大隐静脉的解剖关系及临床意义 隐神经是股神经从大腿中段发出的最大皮支，从收肌管穿出，经缝匠肌与股薄肌间隙，穿出深筋膜后进入小腿内侧皮下。隐神经和大隐静脉在小腿段关系密切，在小腿上 1/3 段，隐神经大部分在大隐静脉后面，极少部分神经在静脉前方，该段隐神经距大隐静脉 0.5 cm~3.0 cm不等，平胫骨内侧髁处二者相距较远，但向下二者又逐渐接近。 在小腿中 1/3 段，大隐静脉与隐神经紧密伴行，以隐神经走行于大隐静脉后方者多见，与大隐静脉缠绕者次之，部分发出分支横跨、包绕静脉。隐神经于小腿中段分出 1~3 支小腿内侧皮支。 在小腿下 1/3 段，二者位置关系复杂多变，静脉位于神经前面、两神经干之间多见，静脉位于神经后面、相互缠绕、浅面次之。所以根据隐神经与大隐静脉解剖关系手术中我们特别注意以下几点：

⑴大腿段大隐静脉与隐神经不在同一解剖层次，手术操作时只要不进入错误的解剖结构，不会损伤大腿段大隐神经。

⑵对小腿段大隐静脉抽剥时，采取分段点状剥脱，根据隐神经走形方向，所有点状剥脱切口与隐神经走形一致，减少了将隐神经横断的概率。
⑶所有点状剥脱均应在血管鞘内完成，将血管周围组织适当钝性分离后再进行抽剥。

⑷静脉剥脱器剥脱大隐静脉时采用内剥脱的方法减少了损伤隐神经的概率。

3.2 隐神经损伤的防范 术者应熟悉隐神经的解剖，思想上重视,规范手术操作。避免损伤隐神经应做到（1）在高位结扎大隐静脉主干及其分支时，避免分离过深、避免用电刀进行止血。（2）剥脱大隐静脉遇到粗大的交通支时，可见血管交汇处的皮肤凹陷，紧贴血管交汇处从皮肤进针将其缝扎后继续完成剥脱手术，交通支结扎范围不宜过大。（3）在小腿处剥脱或切除小隐静脉时，应紧贴曲张血管进行，不宜过深、范围不宜过广。（4）静脉剥脱器剥脱大隐静脉主干采用内翻剥脱的方法相对外剥脱的方法不易损伤隐神经、更安全。（5）电凝法主要用于小腿段点状剥脱困难的静脉，因电凝在血管腔内进行，减少了血管腔外操作同时也避免了血管钳反复钳夹、分离造成的隐神经损伤，所以电凝法也可减少隐神经损伤的发生。                                 

综上所述，下肢静脉曲张是血管外科较常见的疾病，大隐静脉高位结扎加剥脱术目前仍是治疗大隐静脉曲张最常用的经典术式，但若术中不加以重视，常造成隐神经损伤而隐神经损伤却是一比较棘手的并发症，发生率报道不一。在手术操作过程中，术者应熟悉大隐静脉与隐神经的解剖关系，做到以上所述，掌握手术技巧，仔细操作就能够有效避免隐神经的损伤。

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