急性心衰在急诊的救治

急性心衰在急诊的救治

李玲玲

河北省邯郸市广平县人民医院  057650

摘要：急性心衰的诊断与评估，通过仔细询问患者病史，观察临床表现与体征，可以初步判断是否存在急性心衰。临床上常见的心衰表现包括呼吸困难、气促、水肿等，需要进行详细检查和评估，包括实验室检查如心肌损伤标志物的测定，以及影像学检查如X线胸片和超声心动图等，以确定心衰的类型和程度。

关键词：急性心衰；病因；救治

一、急性心衰概述

1.病因定义：急性心衰是指心脏在短时间内（通常为数小时至数天）因各种原因而功能突然下降，使心脏无法提供足够的血液和氧气供应到全身器官。急性心衰可由多种因素引起，包括冠心病、高血压、心肌炎或心肌梗死等心脏疾病，以及肺栓塞、贫血、甲状腺功能亢进等其他非心脏原因。

2.临床表现：急性心衰的症状和体征多样，常见的包括呼吸困难、剧烈咳嗽、胸闷、水肿、乏力等。严重的急性心衰可导致低血压、休克和其他器官功能衰竭。急性心衰通常是心脏结构或功能的急剧恶化导致，诱发因素可能包括感染、药物过量、心律失常等。血流动力学紊乱、心脏收缩力减弱和心室舒张功能异常均可导致急性心衰[1]。

二、急性心衰在急诊的诊断与评估

1.临床表现与体征，急性心衰患者常常在活动或平卧时出现呼吸困难，可能表现为气促、呼吸急促、不能平卧或需要额外的枕垫等。听诊患者的肺部可以出现湿啰音或干啰音，湿啰音常见于充血性心衰，干啰音常见于心源性哮喘。急性心衰患者可能出现心率增快，常常是由交感神经系统的兴奋所致。急性心衰患者可出现水肿，通常表现为下肢水肿、腹水肿或全身水肿。急性心衰患者可能出现心前区或胸部的疼痛，一般是由心肌缺血或心绞痛引起。重度急性心衰患者可能伴有意识改变，如精神状态改变、嗜睡等。

2.实验室检查心肌损伤的敏感标志物，可以帮助判断是否存在急性心肌梗死，心肌损伤指标，特异性较低，但可以结合其他指标一起判断心肌损伤程度。心肌损伤的指标，在心肌梗死初期会升高。广泛应用于炎症和感染的评估，心肌炎或系统性炎症反应时会升高。血液中红细胞的比例，与贫血有关，测量贫血的程度，贫血也是心力衰竭经常出现的表现之一[2]。

3.影像学检查，X线胸片是最常见的影像学检查方法之一，可以评估心脏和肺部情况。在急性心衰患者中，X线胸片可以显示心脏的大小、肺部充血情况、肺部水肿等征象，有助于诊断和评估心衰的严重程度。超声心动图是诊断和评估心衰非常重要的影像学工具。它通过利用超声波成像原理，能够提供详细的心脏结构、功能和血流信息。超声心动图可以评估心脏的收缩和舒张功能、左心室射血分数、二尖瓣和主动脉瓣的功能等，帮助医生确定心衰的类型和程度。核医学影像检查包括心肌灌注显像和心肌代谢显像，这些检查通过注射放射性示踪剂，观察其在心脏组织中的分布情况，从而评估心肌灌注和代谢情况，检查心肌供血是否正常以及存在是否缺血等问题。

三、急性心衰的紧急救治

1.一般治疗策略，急性心衰患者常伴有低氧血症，氧疗可以提供足够的氧气供应，改善心肺功能，减轻症状并促进组织恢复，盐分摄入的限制可以减少液体潴留和心脏负荷，有助于控制急性心衰的症状。一般建议限制每日摄入盐分的量，通常为3-4克左右。急性心衰患者，液体管理非常重要，医生会根据患者的具体情况来判断是否需要限制液体摄入，并根据体重和尿量等指标进行监测，限制液体摄入可以帮助控制液体潴留和减轻心脏负荷。

2.药物治疗，急性心衰的药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物等，利尿剂可以帮助排除体内多余的液体，减轻液体潴留症状，血管扩张剂可以扩张血管，减轻心脏后负荷，改善心功能，正性肌力药物可以增加心肌收缩力，提高心功能。具体的药物选择和使用剂量应根据患者的病情和医生的判断来决定。

3.心血管支持治疗，协助心脏的泵血功能，改善心衰患者的循环状态，常见的机械辅助装置包括左心室辅助装置、右心室辅助装置和体外膜肺氧合。这些装置可以通过对心脏或肺的辅助，减轻心脏负荷，提高心输出量，改善组织灌注。实时评估心脏功能和循环状态的方法，通过监测血压、心率、中心静脉压、肺动脉压等参数，可以了解患者的循环状态和血液动力学变化，指导治疗的调整和评估疗效。常用的血流动力学监测方法包括动脉压监测、中心静脉压监测和肺动脉导管监测。

四、急性心衰的并发症与处理

1.肺水肿，肺水肿是急性心衰最常见的并发症之一，尤其是左心室收缩功能不全引起的心源性肺水肿。患者心脏泵血功能减退，导致血液回流受阻，肺静脉回流增加，肺毛细血管压力升高，使液体渗漏至肺泡间隙，肺水肿还可由心脏瓣膜疾病、心律失常等因素引起。给予高流量氧气，提供足够的氧供给，改善组织缺氧状况，在严重肺水肿患者中，可能需要考虑机械辅助装置或体外膜肺氧合等心血管支持治疗方法。药物治疗，根据患者具体情况，可能需要应用血管扩张剂、正性肌力药物、利尿剂、呼吸道支持等药物治疗措施[3]。

2.心律失常，使用钙离子拮抗剂（比如地尔硫䓬、硫酸镁）或β受体阻滞剂（比如美托洛尔、阿替洛尔）来减慢心室率。尝试电复律或抗心律失常药物，如普罗帕酮、胺碘酮等，口服抗凝药物减少血栓形成的风险，如华法林、达比加群酮。对于有症状的高度房室传导阻滞，可以植入心脏起搏器来纠正节律异常，某些药物如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等可能加重房室传导阻滞，应避免使用。

3.肾功能损害，由于心脏泵血功能下降，导致全身组织灌注减少，包括肾脏在内。此外，心衰时液体潴留增加，可引起肾小球滤过率降低，肾小管重吸收功能障碍，进一步造成肾功能损害。通过限制液体摄入，使用利尿剂（如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂）等控制容量负荷，有助于减轻肾脏负荷，改善肾功能。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂，这些药物能够扩张血管，改善冠脉血流，减轻肾脏灌注压力，从而保护肾功能。重度肾功能损害的患者，透析或血液灌流等血液净化治疗可以清除体内的代谢产物和液体积聚，促进肾功能的恢复。

五、结论

急性心衰的紧急救治，对于急性心衰的治疗，一般应采取综合治疗措施。一般治疗策略包括给予氧疗以改善心肺功能，限制盐分摄入以减少液体潴留和心脏负荷等，药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物等，用于消除体内多余液体，扩张血管以减轻心脏后负荷，增加心肌收缩力等。在一些严重的情况下，可能需要进行心血管支持治疗，如利用机械辅助装置或体外膜肺氧合等来改善心脏泵血功能。

参考文献：

[1]何博,康娜,成红芳等.系统化急救护理对老年高血压合并急性心衰的效果[J].中国城乡企业卫生,2023,38(07):7-10.

[2]张志武,陈燕雄,江晓波.呼吸支持在急诊酮症酸中毒昏迷合并急性左心衰患者救治中的应用分析[J].中外医学研究,2021,19(32):13-16.

[3]刘红专.急性左心衰80例的急诊救治体会[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(03):463-464.