运行值组防人因建设探讨

运行值组防人因建设探讨

杜强

（福建宁德核电有限公司，福建 福鼎 355209）

摘要：随着核电技术的发展,核电设备可靠性和技术防范措施也日趋完善,但多年来,人因事件的比例却居高不下,为了从管理手段上预防人因失误的发生,核电值组可以通过自身防人因建设管理方面的升级有效预防人因失误。达到降低人因失误概率的目的。 

关键词：人因失误 管理

1运行防人因建设的背景

7月31日，国务院常务会议决定核准山东石岛湾、福建宁德、辽宁徐大堡核电项目，分别隶属于华能集团、中广核集团和中核集团，共计6台机组，这是今年以来首次审批新核电项目。自2019年核电项目审批重启以来，2019-2021年我国每年核准4-5台核电机组，2022年国常会共核准了10台核电机组，较2021年数量翻倍，审批明显提速。今年本次国常会再次一次性核准6台核电机组，预示着核电项目高速审批趋势延续。

李强总理在国务院常务会议上指出要按照全球最高安全要求建设新机组，按照最新安全标准改进已建机组，强化全链条全领域安全监督，提升关键核心技术国产化水平，确保万无一失。

通过对一系列核电事故的分析，如三里岛，切尔诺贝利，福岛等，我们会发现一旦核电厂的运行出现失误，不仅会为国家甚至世界带来严重的经济损失，而且会影响人们的身体与心理健康。所以，在现阶段的核电厂运行中，应重点关注核电厂内人因失误的管理，从而降低核电厂内事故的发生概率。

2运行值组防人因建设的目的

仅靠电站统一进行防人因管理是不够的，值组自身也需要进行防人因建设管理，它可以推动运行值组团队防人因工作的开展，减少值内的人因失误几率，规范各岗位防人因工作的内容，使防人因工作流程和方式有据可依；确保人员行为规范切实符合管理程序的要求、探测各岗位人员行为偏差，对行为规范低分人群通过观察、辅导进行改进,对行为规范高分人群进行激励，最终达到高透明度下零人因失误的目标。

3运行值组团队人员组成

一个核电值组团队中大约二十三个人左右，第一责任人为值长，下面设一到两个副值长，其中一个专门负责管理值内防人因建设。以研究对象的团队来看，其中有执照人员十名，现场操作人员十二名左右，执照人员中两名高级操纵员（不包括值长副值长），五名操纵员，现场操作人员中一名现场技师（现场技能突出人员），三名高级现场操作人员，三名中级现场操作人员，三名初级现场操作人员和两名实习未授权人员。

4防人因工作建设升级

该值组在2021年三四月份接连出了三起由于人员失误造成的偏差,级别达到了CAP TEAM关注问题的级别（低于IOE,LOE标准）。由于该值组刚刚经历了值长变动，执照类考试，现场和执照人员流动等一系列问题，造成值组内人员工作缺乏标准和套路，根据以往经验来分析，该值组处于绩效低谷，如果该团队找借口将其合理化，那么将永远无法走出第三阶段的谷底。当时大到年度总结会议，小到每次班前会学习，这三个人因失误的经验反馈成为了值内所有学习材料的最后一页。上至值长，下至实习学员，大家清楚的知道自己的问题，每个人都知道来到了悬崖边缘，认清现状，绝不找借口，这为后来团队的凤凰涅槃奠定基础。

值内值长和副值长开始通过一个月的时间观察值内人员工作进行FACT收集和分析。以一个FACT为例，观察人员发现：

①主控人员缺乏三段式沟通主动核实的意识，如：RO2向现场下达操作指令时，未主动使用三段式沟通，主控室应为值内防人因文化的示范典范，如主控人员都不能规范自身行为规范，可能导致整个值内都无法形成标准的安全沟通文化。

②RO2在S-VDU执行需监护步骤时，监护人站在离S-VDU约1m处执行监护，也未下达明确的“同意执行”指令，可能导致注意力不集中的情况下，监护屏障失效，此外主控室其他专业人员关注。

③RO2独立执行操作时（如S-VDU独立操作），有时不再唱票验证或唱票只唱5字码。可能导致任务繁重、注意力不集中或疲惫时误操作。

④在大修刚开始工作任务繁多的情况下，新任务或临时任务的开展有时不再召开工前会（碰头会）直接开展，或RO与副值长简单碰头工作任务，并未讨论相关风险措施。可能导致工作发生非预期风险缺乏管控措施而失效。

通过收集的FACT进行总结，我们发现当前值组存在以下困境：

①当前值内缺乏有效的人员行为偏差观察探测、趋势分析、辅导反馈机制和文化氛围。这不符合WANO业绩目标与准则的基本要求（HU1.1、HU1.2），可能导致员工工作一直重复着之前错误的行为而一直未被发现，管理者对值内人员实际工作行为状态不了解， 导致事件发生。

②员工习惯于维持自身以往的行为习惯或做法，而忽略正确的行为标准或对正确的行为标准不理解，未将行为规范作为标准的工作流程习惯。这不符合WANO业绩目标与准则的基本要求（HU1.4、HU1.5），可能导致事件的发生

③防人因工具或措施的应用在实际工作中并不能总是被严格落实执行，员工对相关行为规范重视度不足，在特定情境下（如熟悉的工作中或多任务时）存在将防人因失误工具当成负担，而非安全工作的保障流程。这不符合WANO业绩目标与准则的基本要求（HU1.3），可能导致人因事件的发生。

5值组防人因政策调整

第一 明确值内管理责任，明确副值长专职负责值内防人因建设，他需要承担的职责为负责为本细则的实施协调资源；负责为值内开展人员行为示范、监督等活动协调资源；负责人因偏差结果的绩效考核；负责处理值内反馈偏差的争议；负责确定防人因示范岗人选。

  第二 增加防人因观察行动项目，项目如下：

①防人因观察原则上按照高岗位对低岗位进行，但防人因示范岗人员可对值内所有人员进行观察，值长/副值长重点对区域主管进行行为观察，防人因观察示例专人收集。

②防人因负责人定期梳理其他值组的人因偏差（以一小轮班为宜）并指定人员进行分享，重要人因偏差指定人员夜班进行分析讨论。防人因观察以便捷高效为原则，以照片+文字形式在值内钉钉群或部门群进行分享；对行为观察提出的问题不认同的，可在班后会提出该问题经讨论后由值长/副值长决定；

③每小轮班夜班总结时由防人因负责人筛选1-2个行为习惯高标准和低标准案例进行全值宣贯和学习。

第三 增加人员防人因积分管理

为便于人员行为探测和行为激励，对值内人员行为规范进行积分管理（值长、副值长不参与统计）。每人基础分20分，每大轮班为一个计分周期。其计分规则如下：
1) 对于参与防人因偏差分享的，每次+5分；
2) 值外机构或值长发现的偏差，每次-5分；
3) 为了鼓励大家及时自爆偏差，体现高透明度文化，填写人因偏差单每次+5分；
4) 进行防人因观察并在值内或部门分享，每次+5分；
5) 防人因负责人跟踪并及时更新值内人员积分情况。

第四 增加奖惩制度

1) 每大轮班评选出积分前两名人员为“防人因示范岗”，由值长当众进行表扬，并在当月经验反馈贡献绩效中进行加分奖励；
2) 每大轮班在7个区域中人均积分最高的区域主管评为“防人因执行之星”， 由值长进行表扬，在当月经验反馈贡献绩效中进行加分奖励。

6效果总结

通过问题的总结，值长调整了值内人因建设方法，强化防人因工作，经过了一年多的建设，该值组的人因绩效排名在部门内名列前茅,并在2022年整个团队干预机组瞬态，避免了跳机跳堆。

参考文献：

[1]《浅谈核电厂运行人员防人因失误管理》  石进，山东工业技术，2015-06-15